【摘要】 目的 探讨经阴道超声对早期子宫内膜癌的诊断价值。 方法 对６２例子宫内膜癌Ｉ期的病人经阴道超声检查与术后病理检查结果进行回顾性分析。 结果 ６２例子宫内膜癌Ｉ期的病人， 经阴道超声确诊５１例，诊断符合率８２．３％。 结论 阴道超声可作为早期子宫内膜癌首选的检查方法，并有助于对子宫内膜癌的治疗方法的选择。
【关键词】 经阴道超声
Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ＣＨＥＮ Ｈｕｉ，ＳＨＩ Ｈｅ－ｙｕ，ＬＩＵ Ｙａｎ－ｐｉｎｇ，ＱＩＡＮ Ｃｕｉ－ｅｒ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ%26rsquo;ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ ２１３００３， Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｏ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ６２ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｅｘａｍｉｎｅｄ ６２ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ｗｈｅｎ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｐａｔｈｌｏｇｙ， ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｒａｔｅ ｗａｓ ８２．３％． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｃan ｂｅ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｅａｒｌｙ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ， ａｎｄ ｉｓ ｈｅｌｐｆｕｌ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃａｉｃｒｎｏｍａｓ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ；Ｅａｒｌｙ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
子宫内膜癌是较常见的妇科恶性肿瘤，占宫腔恶性肿瘤的９０％，近几年发病率呈明显上升趋势［１］。临床上常采用分段诊刮宫来确诊，依靠盆腔ＣＴ、ＭＲＩ来确定子宫内膜癌对子宫肌层、宫旁或附近组织的浸润程度并确定治疗方法的选择，而子宫内膜癌的分期对治疗方法的选择和术后的生存率有着积极的临床意义，阴道超声则对早期子宫内膜癌独特的诊断价值。本文对我院２０００年１月%26mdash;２００６年１２月均经阴道超声、手术、术后病理均证实的６２例子宫内膜癌Ｉ期的病人，进行回顾性分析，旨在进一步探讨阴道彩色多普勒超声对早期子宫内膜癌的诊断价值。
资料与方法
一、研究对象
从２０００年１月－２００６年１２月我院住院６２例均经术前诊断性刮宫和手术病理确诊为子宫内膜癌Ｉ期患者，年龄３８～８２岁，平均５９岁，５３例发生在绝经后６个月～３０年，９例发生在育龄期。临床表现：绝经后患者出现不规则阴道流血和排液，无绝经者月经量增多，经期延长或不规则阴道流血。也有患者有阴道流咖啡样水样物，下腹部疼痛等。
二、仪器与方法
１．使用Ｃｏｍｂｉｓｏｎ－５３０三维彩超，ＰＨＩＬＩＰＳ Ｅｎ－Ｖｉｓｏｒ，ＡＴＬ ＨＤＩ ５０００等型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率５～７．５ＭＨｚ。
２． 方法：患者取膀胱截石位（排空膀胱），阴道探头在阴道内作纵、横、斜等多切面扫查。①注意子宫轮廓、肌层和内膜的回声，并观察子宫内膜的形态结构、回声特点、质地均匀与否、内膜与子宫肌层的分界及可疑病变的部分，宫颈以及双附件是否受累。②测量子宫内膜厚度，如有宫腔分离，则为两侧单层内膜厚度的相加。③判断肌层浸润程度：测量肌层内膜分界线与肿瘤所延及最远点的距离，并与正常部位的肌层厚度相比较，然后选用彩色多普勒技术多切面观察病灶内血流情况，用脉冲多普勒（ＰＷ）进行多点测量，取其ＲＩ平均值。
结 果
根据国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）于１９９８年定分期标准，Ｉａ期肿瘤局限于内膜层，Ｉｂ期肿瘤浸润至肌层但小于１ ／ ２肌层厚度，Ｉｃ期肿瘤浸润至肌层但大于１ ／ ２肌层厚度，６２例子宫内膜癌Ｉ期的情况见表１。
经阴道彩色多普勒超声对早期子宫内膜癌声像图特征：
Ｉａ期：病变局限于子宫内膜无肌层浸润，子宫大小正常，形态规则，肌层回声均匀，子宫内膜层不规则增厚，局部回声不均匀，多呈稍高回声（类似于子宫内膜息肉）。本组内膜厚度６．９%26plusmn;２．１ｍｍ，癌灶突向宫腔，可伴不同程度的宫腔积液，但与肌层界线清晰，ＣＤＦＩ：ＲＩ＜０．４，可见点状血流信号。本组６例子宫内膜癌，超声确诊４例，另２例误诊为子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤。
Ｉｂ期：浅肌层浸润（浸润程度＜原肌层的１／２）：子宫形态较饱满，子宫内膜明显增厚，内膜回声不均，内膜厚度约１５．５%26plusmn;７．２ｍｍ，内膜与肌层分界不清，呈锯齿状侵入肌层，常伴宫腔积液。ＣＤＦＩ：ＲＩ＜０．４，内见少许短条状血流信号（见图１）。本组病理诊断３１例，超声确诊２７例，４例误诊，２例育龄期患者误诊为子宫内膜增厚，１例误诊为单纯的子宫腔积液，１例误诊为子宫黏膜下肌瘤。
Ｉｃ期：深肌层浸润（浸润程度＞原肌层的１／２），子宫体积明显增大，内膜呈强弱不均质增厚，内膜厚度约１９．９%26plusmn;６．５ｍｍ，内膜与肌层均呈现为不均匀回声，由于局部出血坏死可伴局灶性无回声区，并伴宫腔积液。ＣＤＦＩ：病变组织血供丰富，多为树枝状或网状血流信号，ＲＩ＜０．４（见图２）。本组病理诊断２５例，超声确诊２０例，误诊５例，分别误诊为子宫肌腺症，子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等。
讨 论
一、阴道超声对早期子宫内膜癌的诊断价值
国内报道近几年子宫内膜癌的发病率有上升趋势，普遍认为发病原因与长期过量的雌激素对子宫内膜持续的刺激有关，肥胖、高血压、糖尿病等因素也有关。子宫内膜癌８０％好发于绝经后，本组绝经期患者５４例，占８７．１％。临床上将子宫内膜癌的肌层浸润深浅程度作为手术分期的标准。随着子宫肌层受侵愈深，则转移扩散的可能性愈大，愈后也愈差。子宫内膜癌在早期，如病变局限于黏膜层，浅肌层者（Ｉａ、Ｉｂ期），据文献报道，局部淋巴结转移率常低于３％，５年存活率大于９５％，而当癌灶浸润肌层发展到深肌层Ｉｃ期，淋巴结转移的发生率大于４０％，５年存活率为７５％［２］。故正常的术前深肌层浸润患者，术后需要补充放疗。随着肿瘤的进展和扩散，Ⅱ期、Ⅲ期或Ⅳ期的病人的５年存活率占１０％～６０％［３~４］。因此，早期发现，早期诊断，早期治疗尤为重要。本组６２例子宫内膜癌Ｉ期病例，Ｉａ期患者６例，子宫内膜６．９%26plusmn;２．１ｍｍ ；Ｉｂ期患者３１例，子宫内１５．５%26plusmn;７．２ｍｍ ；Ｉｃ期患者２５例，子宫内膜１９．９%26plusmn;６．５ｍｍ，团块内血供越来越丰富。Ｈａｔａ等［５］报道３６例子宫内膜癌，子宫内膜厚度与肿瘤分期明显相关，本组结果与Ｈａｔａ等报道基本相符合。子宫内膜越厚，预示子宫肌层受侵的可能性增大，因此通过阴道超声测量子宫内膜厚度，可以间接评估肿瘤的预后。
二、阴道超声对早期子宫内膜癌诊断的优点
由于子宫内膜癌多发生于年龄较大且肥胖患者，以往采用经腹部超声检查，诊断较为困难，有较高的漏误诊率。本组病例在进行阴道超声检查的同时还与经腹超声检查结果进行对照分析，发现经腹超声检查子宫内膜癌的正确率（与病理符合２５／６２例）仅是阴道超声检查的正确率（与病理符合５１／６２例）的一半，而经阴道超声不仅能方便患者，探头频率更高，距离子宫更近，能清晰显示子宫内膜，内膜与肌层向界线更清晰，分辨力高，使子宫内膜癌的早期检出率得以更明显提高。
子宫内膜癌的临床表现主要为月经不规则，经期延长或绝经后阴道不规则出血，排液等，原来只能依靠腹部超声和诊刮来确诊，然而约８０％绝经妇女阴道出血，其诊断性刮宫的结果为良性［６］，诊断性刮宫目前仍然是诊断子宫内膜癌最有效、最准确的手段，是一种有创伤的检查手段，可给患者带来恐惧和痛苦，甚至引起一些癌细胞扩散、出血、感染等并发症，诊刮时刮取的内膜有时少于宫腔内膜的１／２，对于部分病例显示局限于内膜一个区域的子宫内膜癌有可能造成漏诊。经阴道超声是检查阴道不规则出血方面简单、安全、可靠的另一种检查方法；能准确测量内膜，观察内膜结构，较直观观察宫腔内病灶部位；能清晰显示肌层浸润深度等，但并不特异。作者体会是：可在阴道超声观察子宫内膜有病变时再进行诊断性刮宫，两者结合就可避免盲目性刮宫给妇女造成的肉体和心理上的伤害，并且明显提高诊刮的阳性率，使患者生存率明显提高。
由于子宫内膜癌早期的声像图缺乏特导性，易于子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜息肉，子宫内膜增生症及子宫肌腺病等疾病相混淆，造成了漏误诊。本组３例子宫内膜癌误诊为子宫内膜息肉，由于肿块较小，未侵犯肌层，回声较高，局限于子宫腔内，忽视了子宫内膜息肉形态规则，内部回声均匀。２例误诊为子宫内膜增生，超声表现为子宫内膜厚度增加，不光整，内膜线结构消失，而增生的子宫内膜表现为厚度均匀的高回声，正常的宫腔线可见。３例黏膜下肌瘤误诊为内膜癌，患者已绝经，阴道少量出血半月余，超声表现子宫体积增长，宫腔内膜线不清，内见小无回声区的混合回声团块，因团块血流信号稀少未测及流速曲线，误诊为子宫内膜癌浸润肌层，术后证实为子宫肌瘤囊性变。本组还将３例子宫内膜癌合并子宫肌腺症误诊为单纯子宫肌腺症和肌腺瘤，患者有痛经史，超声图像表现为子宫体积明显增大，宫体回声不均，肌壁间见小的低回声区，无境界，未仔细询问病史。为了提高诊断的准确率，可结合ＭＲＩ检查，特别增强ＭＲＩ具有较好的软组织对比度，对子宫肌层肿瘤、肌腺症等均可清晰分辨，具有较强的说服力，优于其它影像学检查，但价格昂贵不能作为常规检查；而阴道超声检查以价廉、无创伤、易重复、分辨率高等特点易为患者和医务工作者接受。
阴道超声由于为无创伤性检查，能清晰显示内膜回声，较直观地观察宫腔内病灶部位，并能清晰显示肌层浸润深度发现早期子宫内膜癌，有较高的诊断符合率，为临床诊断及治疗提供有价值的信息。所以对于阴道不规则出血疾病的检查，阴道彩色多普勒超声越来越受到人们的重视，越来越体现它的检查价值。
【参考文献】
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