B超联合腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的应用

【摘要】 　　目的：探讨B超联合腹腔镜在宫内节育器（IUD）异位诊治中的应用价值。方法：回顾我院自1996年7月至2005年12月使用B超联合腹腔镜对16例IUD异位进行诊断，并在腹腔镜下取出IUD。结果：16例患者中15例经B超检查明确诊断为IUD异位，所有患者均在腹腔镜下一次取出，其中3例腹腔镜术中同时进行B超实时监测。无术中、术后并发症的发生。结论：B超联合腹腔镜诊治IUD异位具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，是一种集检查、诊断和手术治疗为一体的微创性手术，因此，我们认为对于IUD异位的诊治，B超联合腹腔镜是最佳诊治手段，应首选。

【关键词】 B超 腹腔镜 宫内节育器 异位

Application of ultrasound and laparoscope in the management of IUD dystopy

HUANG Yuchun，ZHAMG Yuexing，DING Jiayi. Female and Infant Health Care of

Nantong University. Jiangsu 226006，China

[ABSTRACT] Objective To evaluate the clinical value of ultrasound and laparoscope in the managrment of IUD dystopy. Methods Sixteen cases of IUD dystopy during July，1996 to December，2005 examined with ulterasound and extracted under laparoscope were analyzed retrospectively. Results Among 16 cases of IUD dystopy，15 cases were diagnosed correctly by ultrasound and treated successfully with laparoscope，and 3 cases were treated under the guidance of ultrasound. No complication was found during and post operation. Conclusion The combination of ultrasound and laparoscope is a minimally invasive method in the management of IUD dystopy.

Key Words: Ultrasound, Laparoscope, IUD, Dystopy

宫内节育器（IUD）在临床推广应用已有四十余年的历史，是我国目前使用最广泛的避孕工具之一，占我国育龄妇女所采用的各种避孕措施的39.1%[1]。虽然IUD是一种安全、有效、简便及可逆性强的避孕方法，但也存在着一些并发症，IUD异位并不多见，但临床诊治有一定的难道，如何正确诊治IUD异位，一直是计划生育技术工作者关心的课题。近年来，随着超声及腹腔镜技术的发展，实现了通过微创诊治IUD异位的愿望。我院自1996年7月至2005年12月使用B超联合腹腔镜对16例IUD异位进行诊断，并在腹腔镜下取出IUD，取得满意效果，现报道如下：

一、 资料与方法

1．一般资料 1996年7月至2005年12月在我院妇科或生育技术科就诊的IUD异位患者共16例，其9例因腹痛等不适在我院或外院检查提示IUD异位，5例因外院取环失败转入我院，均为宫环嵌顿或宫环断裂后部分嵌顿残留，2例外院放环时患者剧烈腹痛，拟诊子宫穿孔转入我院。年龄最小26岁，最大43岁，平均年龄32．6岁。放环年限除2例为放器当天确诊外，其余带器年限为 2~97月，平均为28个月。异位IUD类型：母体乐5例，金属环7例，T型环3例，%26gamma;型环1例；其中环嵌顿或断裂残留5例，主要为金属环。

2．方法

2.1仪器和设备 ALOKA CO.LTD 1400线阵式实时扫描仪，探头频率3.5MHZ；

腹腔镜采用美国stryker公司电视腹腔镜及配套手术器械。

2.2 IUD正常位置的声像图特征[2] (1)特殊的形态特征；（2）后方伴随声影；（3）有进出的界面反射；（4）呈强回声，节育器形态不同，其图像特征不同。金属单表现为两个点状强回声，其后方各有一条%26ldquo;锥%26rdquo;状强回声影，似彗星尾部，称%26ldquo;彗星征%26rdquo;。侧动探头时两点距离可变动，子宫冠状切面扫查，可呈%26ldquo;一%26rdquo;或%26ldquo;0%26rdquo;样回声，节育器回声均在宫腔线上。

2.3 IUD异位声像学诊断 患者平卧，膀胱适当充盈，探查子宫及附件，显示宫腔线，找到IUD特征性回声，以明确IUD异位（嵌顿或外游）的程度，对外游者，了解其在盆腹腔中的大概位置，与邻近器官的关于，对嵌顿者，尤其是已断裂的IUD片段，重点了解其与子宫浆膜和内膜的关系，从而估计腹腔镜下取环的可能性。

2.4 IUD异位的腹腔镜诊治 通过B超及X线检查后，按腹腔镜手术常规术前准备，采用持续硬膜外麻醉，于脐孔下缘作一10mm的弧形切口，气腹针穿刺形成气腹后以10mm直径穿刺腹腔并放入腹腔镜，于左下腹距髂前上棘4cm处取第2穿刺点5mm，置入手术器械，初步了解IUD异位情况，再确定右下腹部是否进行第3穿刺点穿刺。对直视可见的异位IUD，即予钳夹取出；大部分患者见大网膜粘连于异位的IUD且包裹，局部形成脓肿，通常分离粘连或切开包块，再取出节育环；对嵌顿于宫壁的节育环根据嵌顿的类型，选择取出的方法，如剪断金属环再抽取、切开子宫肌层取断环等；对寻找外游IUD困难者，结合术前X线摄片定位，必要时B超实时超声监测，以免盲目取环造成盆腔脏器的付损伤。

2.5 B超实时超声与宫腹腔镜联合应用 本组2例金属环断裂，残留环长度约3~5mm，埋于子宫壁肌层内，腹腔镜下难以定位，随即进行宫腔镜下取环失败，最后经阴道利用B超实时显像功能，明确节育器断段位置，引导腹腔镜操作，定点切开部分子宫壁，顺利取出金属环断段。另1例节育环异位于肝脏隐窝下方大网膜和肠系膜包裹之中，术中再次B超定位，避免了切开包裹取环过程中肠管及周围脏器的损伤。超声术中定位，弥补了腹腔镜只能对组织器官进行表面观察的缺陷，大大减少了手术的盲目性，取得了满意的效果。

二、结果

1． 诊断率 16例患者中15例经B超检查明确诊断为IUD异位，其中宫旁外游7例，宫环嵌顿於子宫壁5例，3例异位於剖宫产腹壁切口疤痕下方，1例因盆腔内未发现环，后在做肝胆B超检查时，提示肝脏隐窝下方见环影。腹腔镜下证实IUD异位在盆腔的15例，其中3例位于子宫直肠凹（见图），2例位于膀胱反折腹膜，2例位于阔韧带或子宫骶韧带内，3例位于腹壁原剖宫产疤痕下方，IUD异位处（除2例当天发现的异位外）均见大网膜粘连包裹，并局部形成脓肿；5例嵌顿於子宫壁间，且向子宫浆膜面移位；1例位于右上腹部肝脏隐窝下方，被大网膜包裹，形成脓肿。16例均行X线检查，提示盆腹腔见节育环影。

2．腹腔镜取环情况 本组16例均通过腹腔镜手术取出，其中2例因周围无粘连，顺利取出，而且采用二孔法；12例与大网膜及周围组织粘连，电凝分离或切开后流出少量脓液，随即暴露节育环，再钳夹取出腹腔；2例因宫环异位於子宫壁间肌层内，同时采用宫腔镜协助失败，即在阴道超声监控下，切开子宫壁后顺利取出；另1例因异位于右上腹肝脏隐窝下方，且与大网膜、肠管系膜等粘连形成脓肿，也在B超监控下分离切开粘连包裹，顺利取出母体乐一枚。本组16例IUD异位腹腔镜下取环术均一次完成，术后予抗炎治疗，体温正常，平均住院4．5天，均恢复良好出院，无并发症发生。

三、讨论

1．IUD异位的发生的原因

IUD异位是指放置IUD后，IUD不同程度嵌顿在子宫壁或穿过子宫壁进入腹腔[3]。一般认为导致IUD异位的原因有（1）放环时对子宫位置不清楚，使金属环部分嵌入子宫肌层，甚至送入腹腔。（2）反复多次人工流产或刮宫，哺乳期及子宫条件不利，如子宫疤痕、畸形、过度倾屈和宫颈管狭窄时放置节育器易致子宫损伤。（3）节育环过大，对子宫慢性刺激使内膜局部缺血坏死，如环表面或环的接头不光滑更易损伤子宫肌层，加上子宫的排异收缩可使环嵌入子宫壁。（4）绝经后妇女由于卵巢功能的逐渐衰退，出现雌激素水平的低落，子宫萎缩从而可导致IUD的相对过大，易引起IUD嵌顿。N EKE等[4]认为上环引起的穿孔是IUD向宫外异位的偶然原因，IUD异位还可能与子宫的自然收缩、膀胱收缩、内脏蠕动和腹腔液的流动有关。本组资料2例放环当时拟子宫穿孔使宫环送入腹腔，另有3例回忆病史，放环中曾出现剧烈腹痛，随后经常下腹痛，诊断为盆腔炎抗炎治疗，治疗效果不明显。可见，放环适应症的掌握和操作不当，仍是导致IUD异位不可忽视的因素，因此，加强放环技术的培训，规范操作，提高操作医生水平是减少IUD发生的重要环节之一。IUD异位常见的为金属环、T型环、%26gamma;型环[3]。本组资料提示除了金属环、T型环、%26gamma;型环外，母体乐也是多见的一种环，原因尚不清楚。

2． B超在诊治IUD异位中的应用价值

通常情况下，传统的检查IUD的方法是腹部X线透视或摄片，这种方法能明确IUD是否在腹盆腔，但对于所在的精确位置有时难以确定，尤其是宫环嵌顿时。腹部B超检查可以直接了解IUD的位置，并可了解IUD与子宫及周围脏器的关系。本组16例中15例通过B超诊断IUD异位，1例右上腹IUD异位的患者经几次B超时才发现，而且是在B超检查肝胆时无意中发现IUD异位。在腹腔镜手术中由于镜下只能观察盆腹腔脏器，且缺乏开腹手术时医生对盆腹腔徒手探查的感觉，所以对某些粘连明显或IUD完全被包埋於子宫肌层内的患者有时难以作出正确定位判断，本组有3例IUD异位在腹腔镜术中同时进行B超监测，从而顺利取出异位的IUD，因此，B超是诊治IUD异位中唯一无创且理想的手段

3．腹腔镜在IUD异位诊治中的优越性

IUD异位虽然并不多见，一旦发生，传统的方法是开腹取出，此术创伤大，恢复慢，给患者造成极大的伤害。近年来，随着妇科内镜技术的发展，开腹取环已逐渐被腹腔镜下取环所替代。国外学者主张用腹腔镜手术取出异位于腹腔的IUD[5]，因IUD完全移入腹腔后可以造成粘连及一些重要脏器的损害，应尽早取出。关于IUD异位的位置，Gruber报道[6]80%腹腔异位IUD位于盆腔，为腹腔镜寻找到并取出IUD提供了方便。本组资料提示，除了2例放环当天发现IUD异位腹腔的患者以外，绝大多数患者临床表现为不同程度的下腹痛等，腹腔镜下见IUD异位多数位于盆腔，且子宫周围多见，IUD异位处可见大网膜及邻近脏器粘连，从而形成一不规则的脓肿，分离见少量脓液流出，取出后冲洗盆腹腔，术后恢复都良好。本组全部病例均在腹腔镜下取环成功，避免了开腹手术，取得了满意的效果，充分说明了腹腔镜诊治异位IUD具有创伤小、术野清晰直视、定位正确、分离粘连安全、术后恢复好、并发症少等优点，是一种集检查、诊断和手术治疗为一体的微创性手术，必要时结合B超实时辅助，使手术更完美。因此，对于IUD异位的诊治，B超联合腹腔镜是最佳诊治手段，应首选。

【参考文献】
1、范光升，张荣环等．宫内节育器穿孔异位临床分析．中国计划生育学杂志．1999；7（2）：77．

2、王健，郑维平。辛晓燕，等．B超实时超声在宫内节育器异位诊断治疗中的应用．第四军医大学学报，1994；15（4）：316．

3、封金灵，申爱荣，谢华．腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的应用．中国内镜杂志．2005；11（8）：834-836.

4、EKE N，OKPANI AO．Extrauterine translocated contraceptive device：a presentation of five cases and revisit of the enigmatic issues of iatrogenic perfornation and migration [J]． Afr J Reprod Health，2003，7（3）：117-123．

5、Broso P R，Buffetti G. The IUD and uterine perforation.Miberva Ginecol， 1994，46：505.

6、ruber A，Rabinerson D，Kaplan B et al． e missing forgotten intrauterine contraceptive device．ontraception，1996，54：117．