【摘要】 目的 探讨阴道彩色多普勒超声对未破裂型异位妊娠的临床诊断价值。 方法 回顾分析６１例未破裂型异位妊娠患者的经阴道超声的二维图像与彩色多普勒检查结果，及手术病理结果对照。 结果 未破裂型异位妊娠声像图分为胚囊型与不均质包块型，多普勒检测及滋养动脉血流流速曲线，呈低阻力型，阻力指数＜０．６（０．３４～０．５８）。 结论 经阴道彩色多普勒超声对诊断未破裂型异位妊娠有重要临床应用价值。
【关键词】 经阴道超声
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｆｌｏｗ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ unruptured ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｙａｏ ｌｉ-ｈｕａ ＸＩ ｍｅｉ-ｍｉｎ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，Ｂａｏｓｈａｎ Ｂｒａｎｃｈ ｏｆ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ%26rsquo;ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００９４０，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔive Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｆｌｏｗ ｉｍａｇｉｎｇ（ＣＤＦＩ） ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ unrupture． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ６１ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ unrupture ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｗｏ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｉｍａｇｅｓ ａｎｄ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｍａｇｅｓ ｏｆ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ unrupture ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｔｙｐｅｓ ａｓ ｇａｓｔｒｕｌａｓ ａｎｄ ｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｏｕｓ ｍａｓｓｅｓ， ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｏｆ ｔｒｏｐｈｏｂｌａｓｔ ａｒｔｅｒｙ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｂｙ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｓｐｅｃｔｒｕｍ ａｓ ｌｏｗ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ， ＲＩ＜０．６（０．３４～０．５８）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｈａｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ unrupture．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｔｒａｎｓｖａｇｉｎａｌ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；Cｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ；Eｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ unrupture
回顾我院经手术病理证实的６１例未破裂型异位妊娠的资料，提高对未破裂异位妊娠的诊断率
资料和方法
一、 一般资料
６１例患者均为我院２００５年１２月-２００６年１０月的住院患者，年龄２０～４５岁，平均３２．５岁，停经时间３５天至９０天。尿或血%26beta;－ＨＣＧ阳性。６１例中有４０例阴道出血伴不同程度下腹痛，１５例仅有阴道出血，６例无任何症状。所有病例均经手术（腹腔镜或开腹手术）病理证实。其中输卵管壶腹部妊娠５２例，峡部妊娠５例，间质部妊娠２例，伞部妊娠２例。
二、仪器和方法
使用西门子Ａｓｐｅｎ 彩色多普勒超声诊断仪，ＧＥ Ｌｏｇｉｑ ５彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率５．０～７．５ＭＨｚ。
检查方法：患者排空小便后取膀胱截石位，垫高臀部，阴道探头表面涂以耦合剂，外用消毒避孕套隔离，经阴道检查子宫大小，子宫内膜厚度，宫腔内有无孕囊，有无假孕囊（宫腔积液），观察两侧卵巢大小，是否合并黄体囊肿，双侧附件有无包块，包块内有无孕囊，孕囊内有无胚芽及心管搏动，盆腔有无积液，积液透声等情况，并检测子宫动脉和附件包块内的血流情况。
结 果
二维声像图表现
６１例宫外孕患者均为输卵管妊娠，宫内均未探及孕囊，５例见宫腔积液（血），内透声浑浊。于一侧卵巢旁均可探及大小不等的包块，包块最小的１３%26times;１０ｍｍ，最大的８８%26times;６０ｍｍ，有盆腔积液２８例，积液透声混浊２０例，深度１５～３０ｍｍ。有子宫肌瘤５例，包块侧合并卵巢囊肿（＞３０ｍｍ）４例。声像图表现为胚囊型４０例，不均质包块型２１例。
1. 胚囊型：二维图像表现为一侧卵巢旁见包块回声，边界清楚，内见圆形、类圆形或不规则形孕囊样回声，孕囊最小４．０ｍｍ%26times;３．０ｍｍ，最大８０ｍｍ%26times;５０ｍｍ，平均１６ｍｍ%26times;１２ｍｍ。内见胚芽（胚胎）及心管搏动５例，（其中一例间质部妊娠胚胎长６７ｍｍ，约９３天大小），见胚芽未见心搏６例，妊娠囊内见卵黄囊９例，不规则空妊娠囊２０例。
2. 不均质包块型：二维超声表现为一侧卵巢旁见不均质混合性团块，以高回声为主（１５／２１），少数为低回声（６／２１），部分边界尚清晰。最小包块大小１３ｍｍ%26times;１０ｍｍ，最大包块大小４５ｍｍ%26times;３５ｍｍ，平均２５ｍｍ%26times;２０ｍｍ。
彩色多普勒表现
1. 胚囊型中５例见胚芽（胚胎）及原始心管搏动，彩色多普勒血流图检查胚芽（胚胎）内见心管搏动彩色血流信号，脉冲多普勒测及收缩期单向流速曲线，无舒张期流速曲线，搏动次数为１２５～１５０次／分（图３）。另３３例包块内部及周边见条状或环状较丰富滋养血流信号，脉冲多普勒测及低阻型动脉流速曲线，ＲＩ ０．３４～０．５２。（图１，２）
2. 不均质包块型中１０例内部或周边见有条状、短棒状滋养血流信号，脉冲多普勒测及低阻型动脉血流流速曲线，ＲＩ ０．４５～０．５８。
３． 胚囊型中２例及不均质包块中１１例包块周边及内部未探及明显血流信号。
讨 论
异位妊娠为妇产科急腹症之一，其发生率占妊娠的０．５％～１％，近年来有上升趋势，其中９７．５％为输卵管妊娠。随着超声技术的提高，特别经阴道二维超声图像与彩色多普勒的结合，使异位妊娠的早期诊断得到可能，诊断符合率达到了９５％以上［１］，发生破裂致腹腔大出血危及生命的病例大大减少。典型的异位妊娠超声诊断并不困难，声像图表现为宫腔内未见孕囊，子宫外显示异常回声包块，内见孕囊及胚芽（胚胎），并见心管搏动，ＣＤＦＩ见胚芽（胚胎）内见心管搏动彩色血流信号，脉冲多普勒测及收缩期单向血流流速曲线，无舒张期血流，但所占比例较少，本组约８．２％（５ ／ ６１）。胚囊型中另一部分病例（３５ ／ ６１）显示宫外的包块回声，边界清，内有规则或不规则的孕囊样回声，有的可见卵黄囊，部分呈现有%26ldquo;输卵管环%26rdquo;的特征。%26ldquo;输卵管环%26rdquo;被认为是早期输卵管妊娠的特异性表现［２］，是由于输卵管管壁水肿增厚，与管腔内的妊娠组织及血块共同形成，是位于输卵管区的直径１０ｍｍ～３０ｍｍ的圆形环，环壁为５～１０ｍｍ的高回声，中央为无回声区（规则或不规则孕囊），少数则见有胚芽及心管搏动。ＣＤＦＩ检查内部或周边可测及滋养血流，对异位妊娠的诊断提供了更为有用的信息。滋养血流是由于胚囊的着床，绒毛侵蚀输卵管壁及其血管，使母体血流进入绒毛间隙，阻力降低，形成特征性的周围滋养血流，与卵巢之间有明显分界［３］。而不均质包块型中有１０例也测及了低阻力流速曲线，所有测及的低阻力流速曲线ＲＩ均＜０．６，与Ｂｒｏｗｎ［４］的报道一致。本组６１例输卵管妊娠中有１３例包块中未测及明显的彩色血流信号，多数声像图又缺乏典型的异位妊娠图像表现，应与宫角部子宫肌瘤变性，输卵管炎性病变，特别对出血性输卵管炎等鉴别，应结合病史，血、尿%26beta;－ＨＣＧ检查及彩色多普勒情况综合考虑。
另外，对于血和尿%26beta;－ＨＣＧ阳性，特别对于停经４０天以上，宫内未见孕囊，临床高度怀疑异位妊娠者，均应仔细全面扫查盆腔。而对于疑异位妊娠侧合并卵巢囊肿者更应仔细扫查，避免漏诊。必要时可轻压下腹部，类似于手部双合诊使子宫及附件情况显示的更为清晰。本组中５例使用该方法后显示了附件区的包块回声，避免了漏诊。而对于停经史较短（小于４０天），血、尿ＨＣＧ阳性，宫内未见孕囊，疑异位妊娠者应密切随访，定期复查。虽然经阴道超声检查，探头频率高，接近盆腔器官，图像分辨率好，清晰度高，容易发现附件区的包块；但对于子宫位置异常及增大超出盆腔，或因盆腹腔手术引起盆腔粘连者，因病灶超出了阴道超声所能达到的深度，一定要结合腹部二维图像作出诊断，扩大扫查范围。本组中一例子宫肌瘤８０ｍｍ%26times;７０ｍｍ大小，阴道超声改用腹部超声检出位于左侧腹脐旁一成形胎儿约５６天大小输卵管妊娠。另一例因有阑尾切除术后形成盆腔脏器粘连，右侧输卵管妊娠包块位于右下腹相当于阑尾区域，以上病例５经腹超声结合，避免误诊及漏诊。
经阴道彩色多普勒超声对早期及未破裂异位妊娠的诊断提供了更多，更有用的信息，具有重要临床应用价值。
【参考文献】
１． 张珏华．异位妊娠的超声诊断．中国实用妇科与产科杂志，２０００，１６（４）：１９９－２００
２． 王岩，黄玲惠等．经阴道三维超声对早期输卵管妊娠的观察．中国超声诊断杂志，２００６，７（１）： ３０－３１
３． 凌梅立．异位妊娠的超声图像诊断．实用妇产科杂志，１９９６，１２（４）：１７０－１７１
４． Ｂｒｏｗｎ ＤＬ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｖａｇｉｎａｌ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ＵＳ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９３，１８７： ２０－２２
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