三鹿奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石---超声特点

第一节：《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》

近一段时间以来，我国部分地区有婴幼儿因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉，导致泌尿系统结石。为做好相关患儿的诊疗救治工作，卫生部会同中华医学会组织专家制定了《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》，由卫生部办公厅于2008年9月11日印发给各省、自治区、直辖市卫生厅局和新疆生产建设兵团卫生局。

以下为《方案》全文：

与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案

一、 临床表现
（一）不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐；
（二）肉眼或镜下血尿；
（三）急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿；
（四）尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难；
（五）可有高血压、水肿、肾区叩击痛。
二、诊断要点
（一）有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。
（二）上述临床表现中的一项或多项。
（三）实验室检查：尿常规（肉眼或镜下血尿）、血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐（一般正常）、尿红细胞形态（非肾小球源性血尿）、甲状旁腺激素测定（一般正常）。
（四）影像学检查：首选泌尿系B超。必要时行腹部CT平扫和静脉尿路造影（无尿或肾衰时禁忌），有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。
因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石B超检查特点：
一般性特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病人可探及少量腹水。
结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较完全。
三、鉴别诊断
（一）血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。
（二）结石的鉴别：结石一般为透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，可与不透X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。
（三）急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。
四、治疗
（一）立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。
（二）内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查B超（尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化）。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性较大。
（三）合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠及胰岛素，如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗阻。
（四）外科治疗：经内科保守治疗结石形态和位置无改变，并且肾积水及肾损害加重，或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时，可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散，尿酸成分为主，病人为婴幼儿，体外震波碎石有较大的局限性，需慎重考虑。
五、随诊
患儿经治疗，结石梗阻解除，一般情况好转，肾功能恢复正常，排尿通畅可出院。
出院后随访内容：
尿常规；泌尿系B超；肾功能检查；必要时行静脉肾盂造影检查。

第二节  ALOKA超声仪器和探头特点和优势

由于此次小儿肾结石引起的原因是三氯氰胺，是透X线的阴性结石，泌尿系X线片不显影，因此影像学泌尿系超声检查是此疾病的首选。而此疾病的群体大都是婴幼儿，结石个体比较小，质地松软，后方声影也比较弱，在超声表现上不是典型的结石图像，这就要求有高分辨率的超声仪器和精巧且分辨率高的专用小儿探头。
ALOKA公司的ALPHA5采用了高集成化数字前端技术，结合最新的材料学和探头切割技术，增强声束的锐利度，提供了清晰的图像，为临床诊断提供了更多的信息。在此次三鹿事件上推荐应用的专业的小儿腹部探头UST-9120诊出率明显高于其他探头（河北省儿童医院超声科主任董凤群在这次工作报告中指出在这次检查中都是采用的ALOKA的机器，并使用了ALOKA的小儿腹部探头9120，阳性诊断率为30％，最小分辨率可达2mm以下；而采用常规腹部探头的超声检出率明显低于9120探头，为10－15％，而其他产品检出率仅为5％左右）。UST-9120是ALOKA的一款微型凸阵探头，特点是外形小，曲率半径大，扫描视野大（因为是微凸探头，虽然外形小，但显示的范围大，明显大于同样宽度的线阵探头），而且是超宽频变频探头，频带范围宽，为4-10MHz，最高中心频率可达10MHz。这次事件的病例大都发生于婴幼儿，婴幼儿体型小，要求探头小巧精致，9120探头的扫描宽度为30mm，厚度为15mm，这样可以有效接触身体避免漏诊。婴幼儿的皮下脂肪薄，肾脏位置比较浅，这要求高频率探头以达到高分辨的图像，而UST-9120探头的最高中心频率可达10MHz，完全满足了这个要求，从而为临床提供了优异的图像，给出了更多的诊断信息，为广大医务工作者和患者提供了有效而准确的诊断。

第三节：三聚氰胺

物理特性
熔点 345 ( ℃ 分解)，密度 1.573 克／厘米 3 (16 ) ℃ 。微溶于水和热乙醇。工业上三聚氰胺由双氰(酰)胺与氨在高温下反应或由尿素直接在高温高压下制得，后者成本低，较多采用，三聚氰胺与甲醛缩合可制得三聚氰胺甲醛树脂，此外三聚氰胺也用作合成药物的中间体。

化学性质
三聚氰胺呈弱碱性（pKa=8），可与多种酸反应生成三聚氰胺盐。遇强酸或强碱水溶液水解，胺基逐步被羟基取代，先生成三聚氰酸二酰胺，进一步水解生成三聚氰酸一酰胺，最后生成三聚氰酸。

生物学毒性
目前三聚氰胺被认为毒性轻微，大鼠口服的半数致死量大于 3 克/公斤体重。据 1945 年的一个实验报道：将大剂量的三聚氰胺饲喂给大鼠、兔和狗后没有观察到明显的中毒现象。动物长期摄入三聚氰胺会造成生殖、泌尿系统的损害，膀胱、肾部结石，并可进一步诱发膀胱癌。然而，2007 年美国宠物食品污染事件
(http://www.wiki.cn/wiki/2007%E5%B9%B4%E7%BE%8E%E5%9B%BD%E5%AE%A0%E7%89%A9%E9%A3%9F%E5%93%81%E6%B1%A1%E6%9F%93%E4%BA%8B%E4%BB%B6)的初步调查结果认为：掺杂了≤6.6%三聚氰胺的小麦蛋白粉是宠物食品导致中毒的原因，为上述毒性轻微的结论画上了问号。但为安全计，一般采用三聚氰胺制造的食具都会标明“不可放进微波炉使用”。

假蛋白原理:
三聚氰胺的最大的特点是含氮量很高（66％），加之其生产工艺简单、成本很低，给了掺假、造假者极大地利益驱动，有人估算在植物蛋白粉和饲料中使蛋白质增加一个百分点，用三聚氰胺的花费只有真实蛋白原料的 1/5。所以“增加”产品的表观蛋白质含量是添加三聚氰胺的主要原因，三聚氰胺作为一种白色结晶粉末，没有什么气味和味道，掺杂后不易被发现等也成了掺假、造假者心存侥幸的辅助原因。
1994 年国际化学品安全规划署和欧洲联盟委员会合编的《国际化学品安全手册》第三卷和国际化学品安全卡片也只说明：长期或反复大量摄入三聚氰胺可能对肾与膀胱产生影响，导致产生结石。
其上请注意“假蛋白原理”：：“氮量很高（66％）”，“用三聚氰胺的花费只有真实蛋白原料的 1/5”。生化上有个数是 0.625,用来根据含氮量折算蛋白质含量的。可能就是利用这点吧。

第四节：病例报道

病例一：
患儿2岁，女，生后一直服用SL奶粉，左肾盂内见0.3mm偏强回声,未见声影，
膀胱内见多数细小强光点。结论:左肾可疑结石  膀胱絮状物

 
病例二：
患儿1岁，女，生后一直服用SL奶粉，双肾见多个强回声伴声影。结论:双肾结石
 
病例三：
患儿1.3岁，女，出生后一直吃 SL 奶粉。左肾多数强回声伴声影。结论:左肾结石
 
病例四：
患儿1岁，男，出生后一直吃 SL 奶粉。右肾盂内偏强回声。结论:右肾可疑结石
 
病例五：
患儿2月，女，出生后一直食用 SL 奶粉。右肾盂内偏强回声。结论:未见明显异常(此种表现以前报可疑)