延时法在输尿管梗阻致中重度肾积水造影中的应用（附３６例报告）

【摘要】 　目的　探讨延时法在静脉尿路造影（ＩＶＰ）中，对输尿管梗阻致中重度肾积水的临床应用价值。 　方法 从２００５年１月—２００６年４月经手术和病理证实输尿管梗阻致肾积水的病例中，选出３６例有完整的临床资料进行分析。 　结果 ３６例患者的腹部平片均显示患侧肾影明显增大，延时２～７ｈ摄片显示肾盏肾盂显著扩大，输尿管明显增粗。 　结论 患侧肾脏有潜在功能是运用延时法的必要条件。通过延时可清楚显示患侧肾功能和输尿管的形态、梗阻部位等情况；同时可尽量避免逆行尿路造影和ＣＴ、ＭＲＵ等检查，有助于减轻患者的痛苦和经济负担，是一种简便有效的ＩＶＰ改进法。

【关键词】 Ｘ线摄影术；静脉尿路造影；输尿管梗阻；肾积水

　　输尿管梗阻致肾积水采取ＩＶＰ检查，是日常工作中经常遇到的。在实际工作中我们发现，按常规法摄片检查，尤其对中、重度肾积水病例，患侧肾盏肾盂及输尿管等显示不满意，呈现%26ldquo;无功能肾%26rdquo;，影响了临床诊断和治疗。为克服以上问题，作者采用对比剂双倍剂量静脉注射延时摄片，获得了较好的效果。我院２００５年１月%26mdash;２００６年４月经手术和病理证实输尿管梗阻致肾积水的病例中，选出３６例有完整的临床资料结合文献［１，２］进行复习，旨在探讨和总结延时法在ＩＶＰ检查中对中、重度肾积水的临床应用价值。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　本组３６例患者（男１２例，女２４例），年龄５～７４岁。临床表现主要以肾区胀痛、包块等就诊，病程半年至十多年不等。所有病例术前ＩＶＰ检查均采用了延时法。

　　二、仪器与方法

　　１．仪器设备　ＡＧＦＡ公司ＣＲ系统，上海医疗器械厂５００ｍＡ Ｘ光机。

　　２．方法　采用双倍剂量ＩＶＰ检查法。按操作规程做好造影前的各项准备工作后，经肘静脉注入７６％泛影葡胺４０ｍｌ（儿童以０．５～１ｍｌ／ｋｇ计算剂量），４５ｓ左右注射完毕后，于３ｍｉｎ摄肾区平片一张，根据３ｍｉｎ显影情况再决定下一次摄片的时间。在这一过程中，可让患者下床适当活动，同时结合透视观察显影的情况来确定延迟摄片的时间，确保达到满意的效果，提高工作效率。整个造影过程仍然要注意防范过敏反应的出现，随时做好相应抢救准备工作。

　　结果

　　３６例中延时２ｈ显影９例，３ｈ显影１１例，４ｈ显影１３例，５ｈ显影１例，６ｈ显影１例，７ｈ显影１例。摄片显示肾盏肾盂显著扩张，输尿管明显增粗，管径达０．６～３．１ｃｍ。输尿管上段梗阻２２例，中段６例，下段８例，其中双侧梗阻１０例。３６例均为阳性结石。

　　讨论

　　ＩＶＰ在临床上已应用了数十年，目前虽已有其他新的影像诊断方法例如超声、ＣＴＵ和ＭＲＵ等，但ＩＶＰ还是有其独特诊断价值，所以到目前为止国内外仍将ＩＶＰ作为泌尿系统各种尿路疾患中最基本最方便的诊断方法。

　　尿路梗阻而引起的积水是常见的泌尿系统疾患，其原因等是多种多样的。作者搜集的本组病例，梗阻部位主要是发生在输尿管，病因以结石最为常见。

　　一、输尿管梗阻致中、重度肾积水显影延迟的病理

　　输尿管内任何部位的梗阻，最初表现是肾盂内压力增高，乳头受压，肾内小管压力增高，引起尿分泌率延迟、尿液形成速度减慢，此时通过肾盂静脉和肾内淋巴通道，形成肾盂和肾曲管以及淋巴返流，使吸收功能暂时维持平衡。若梗阻继续存在且加重，代偿性返流不能维持平衡，梗阻以上的腔道和肾盂会逐渐扩大，尿液生成继续减少，同时压迫肾皮质和髓质交界处的环形血管，引起肾血供减少，导致肾实质萎缩，在ＩＶＰ常规法检查中，显影延迟甚至不显影。

　　二、延时法的优点

　　１． 本组检查结果表明，延时法在双倍对比剂量ＩＶＰ中的应用，能弥补常规法ＩＶＰ的不足，同时可尽量避免逆行性尿路造影和ＣＴ、ＭＲＵ等检查，不须腹部加压，有助于减轻患者的痛苦和经济负担，是一种简便有效的ＩＶＰ改进法。

　　２． 能清楚地显示患侧积水的程度和肾功能方面的损害：正常肾在静脉注入双倍剂量对比剂３ｍｉｎ内即开始显影，５～７ｍｉｎ已较清楚。当梗阻发生致肾功能减退时，肾盏肾盂显影延迟，严重时肾不显影。本组３６例通过双倍剂量延时法，结合透视等辅助措施，９例延时２ｈ（占２５％）、１１例延时３ｈ（占３１％）、１３例延时４ｈ（占３６％）、１例延时５ｈ（占３％）、１例延时６ｈ（占３％）、１例延时７ｈ（占３％）肾盏肾盂均清楚地得到了显影，使常规法中未显影的%26ldquo;无功能肾%26rdquo;达到了显影，为临床诊断和治疗提供了依据。文献报告［１］，至于延迟的时间，在少数病例可以长达４ｈ。刘春生［３］报告认为一般延迟５ｈ左右摄片即可达到满意的显示效果。根据本组资料的体会，对中、重度肾积水不能仅凭常规３０ｍｉｎ的检查不显影，就简单认为肾无功能。通常延时４ｈ左右摄片即可达到满意的显示效果，也可根据显影情况延迟更长的时间。

　　３． 能及时发现输尿管梗阻：梗阻发生后其危害性很大，应尽快明确梗阻的部位和性质。本组病例，经延时法ＩＶＰ检查后发现，输尿管上段梗阻２２例，中段６例，下段８例，其中双侧梗阻１０例。这些病例都及时实行了手术治疗，解除了梗阻，及时地保护了患者的肾脏。另外，由于双倍剂量ＩＶＰ检查中运用了延时法，尽可能地使梗阻部位以上显影，避免了将泌尿系外的异常误认为是造成梗阻的原因，保证了诊断的准确性。

　　三、采用延时法应注意的几点

　　１． 首先应确定患侧有无肾先天性异常、术后缺如等。在３ｍｉｎ以后摄的肾区平片中，肾实质或肾盏肾盂隐约显影，则提示肾脏有潜在功能，这是运用延时法的必要条件。

　　２． 在３ｍｉｎ仍未见显影时，让患者下床适当活动，由于对比剂的比重大，通过重力作用可帮助促进显影。在这一过程中，可结合透视观察显影的情况来确定延迟摄片的时间，确保达到满意的效果，提高工作效率。

　　３． 碘过敏试验虽然为阴性，但在大剂量注射对比剂时和延时过程中，仍应密切观察患者，一旦发现异常反应，立即进行相应抢救。

　　４． 延时法操作简单，关键是要工作认真、耐心细致，同时采取一些辅助措施，就能获得事半功倍的效果，为临床合理治疗提供依据。

【参考文献】
　　１． 荣独山主编． Ｘ线诊断学．上海：上海科学技术出版社，２００１． ３１２－３３９

　　２． 刘赓年， 刘仲兰， 颜小琼主编． 放射学．北京：人民卫生出版社出版，１９９５． ２８３－２９５

　　３． 刘春生．延迟摄影在静脉尿路造影中的应用．实用放射学杂志，２００４，２０（６）：５７２