彩色多普勒超声对脐带绕颈诊断结果易变性的研究

摘　要
目的　研究彩色多普勒血流显像(CDF I) 对脐带绕颈的诊断价值和对分娩方式及对新生儿预后的影响。
方法　应用CDF I 对389 例疑脐带绕颈的晚期孕妇进行了检查, 并对其脐动脉S%26ouml;D 比值进行了测定。
结果　(1) CDF I 对脐带绕颈的诊断率与CDF I 检查距分娩时间密切相关, 分娩前1 周内超声诊断率较2 周及3 周显著增高(P %26lt; 0.01) ; (2) 脐带绕颈组合并宫内窘迫者脐动脉收缩期%26ouml;舒张期血流速度(S/D ) 比值(2.97±0.56) 较无宫内窘迫者(2.32±0.47) 显著增高(P %26lt; 0.001) ; (3) 经阴道分娩时, 羊水中脐带呈直线状新生儿窒息发生率较羊水中脐带呈曲线状增高(P %26lt;0.01) ; (4) 当脐动脉S/D 值%26gt; 3.0, 且胎心率有改变或羊水中脐带呈直线状时, 应及时行剖宫产结束分娩; (5) 对晚期孕妇追踪结果显示: 脐带绕颈结果易变, 与诸多因素有关, 需追踪观察。
结论　CDF I 对脐带绕颈的诊断率与CDF I 检查距分娩时间密切相关; 脐动脉S%26ouml;D 比值及羊水中脐带的曲直状态对预测胎儿宫内窘迫及分娩时新生儿窒息的发生率有较大的临床价值。可用来指导临床正确处理产程和及时选择合适的分娩方式。
关键词
彩色多普勒超声　脐带绕颈　分娩方式
　脐带绕颈是胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的常见原因之一, 有关脐带绕颈的超声诊断, 国内外已有报道[ 1～ 5 ]。但在临床实践中, 超声诊断脐带绕颈与临床评估间存在一定差异, 为此, 我们对389 例孕妇进行了观察, 现报道如下。
资料与方法
本组389 例均为1996 年12 月～ 2003 年12 月在我院妇产科门诊就诊, 临床疑诊为脐带绕颈或胎儿宫内窘迫的孕妇。孕妇年龄20～ 42 岁, 平均30.1 岁, 均行彩色多普勒血流显像(CDF I) 检查。并对其中110例经CDF I 诊断为胎儿脐带绕颈者和65 例无绕颈的晚期(28～ 38 周) 孕妇进行了跟踪检查, 每2～ 6 周检查1 次, 直至分娩前1 周内。所用仪器为A TLU lt ram ark 9-HD I 及HD I-5000 型彩色多普勒超声仪,探头频率分别为2～ 4MHz 及2～ 5MHz。检查时, 孕妇取仰卧位, 先行二维超声扫查, 探头沿胎儿颈背部作纵扫, 观察胎儿颈部有无脐带压迹; 然后沿胎儿颈部横切扫查, 对胎儿脐带进行CDF I 观察, 测定脐动脉收缩期与舒张期血流速度比值(S%26ouml;D )。与此同时观察羊水中脐带的曲直状态, 有无脐带打结及其它畸形等。临床诊断标准: 以分娩时脐带环绕胎儿颈部并有交叉情况为脐带绕颈。所有数据以表示, 采用t(X ²) 检验。
结　　果
1.389 例经CDF I 诊断为脐带绕颈286 例, 无脐带绕颈103 例; 分娩证实脐带绕颈279 例, 无脐带绕颈110 例, 绕颈1 圈者213 例, 绕颈2 圈者58 例, 绕颈3 圈或多于3 圈者8 例。CDF I 诊断的敏感度为97.48% , 特异度为86.36% , 诊断准确率为94.09%。
2.CDF I 诊断脐带绕颈与检查距分娩时间的关系, 见表1。

　3. 本组279 例脐带绕颈, 合并胎儿窘迫189 例,无胎儿窘迫90 例。脐动脉S%26ouml;D 值与胎儿预后的关系,见表2。

4. 羊水中脐带状态与分娩方式及预后的关系, 见表3。


脐带状态为卷曲状组与直线状组比较, 虽脐动脉S/D 的检测值无统计学意义, 但在经阴道分娩时, 卷曲状组的Apgar 评分明显的高于直线状组, 且死产率明显低于直线状组。对剖宫产分娩, 两组的Apgar 评分无统计学意义, 表明卷曲状组的脐带较长, 在分娩时不易造成脐带受压, 引起胎儿宫内缺氧或新生儿窒息。
5. 对175 例晚孕孕妇的追踪结果显示: 原有脐带绕颈者可以脱落, 原无脐带绕颈者可以出现绕颈, 见表4。
有脐带绕颈者与无脐带绕颈者的敏感度分别为99%、94% , 特异度分别为91%、98%。
讨　　论
1.CDF I 诊断脐带绕颈的准确性及易变性　脐带绕颈的符合率, 国内外文献报道差异很大[ 1～ 5 ]。本组资料显示, CDF I 诊断脐带绕颈, 距分娩时间1 周内分娩的准确率与2 周内、3 周内及以上分娩组相比, 差异有显著意义(P %26lt; 0.01)。这说明检查时间距分娩时间越近, 超声符合率越高。对175 例晚期孕妇的追踪检查亦表明: 距分娩1 周以上检查者, 尤其是胎头没固定及羊水过多者、孕周较小和胎动活跃者, 原有脐带绕颈可能会自行解脱, 本组发生率高达30.00% (33/110) ; 原无脐带绕颈者出现了脐带绕颈改变, 本组发生率为26.15% (17/65)。这表明CDF I 诊断脐带绕颈具有高度的易变性。这与国内张氏[ 3 ]报道一致。因此, 对疑有脐带绕颈者, 最好于产前1 周内特别是前3 d 作超声检查, 以提高确诊率。
2. 脐带绕颈的CDF I 特征及其临床意义　脐带绕颈的CDF I 特征有: (1) 胎儿颈背部见“U ”形或“W ”形, 或多个“U ”形压迹, 压迹处可见红色或蓝色彩色血流信号; (2) 胎儿颈部见红蓝色脐带血流包绕, 呈半环状或交叉的环状; (3) 本文合并胎儿窘迫者与无胎儿窘迫者相比, 脐动脉S%26ouml;D 值有显著差异(P %26lt;0.001)。本文再一次证实文献所报道的: S/D 值异常增高多提示胎儿可能或已经发生窘迫, 并将对围产儿预后有不良影响[ 4 ]。
3.CDF I 诊断脐带绕颈的误漏诊原因分析　本文有15 例假阳性, 8 例假阴性, 均为脐带绕颈1 周者; 绕颈2 周以上者仅发现1 例假阳性, 无假阴性发生。假阳性原因分析: 羊水过多, 胎动活跃易于解脱; 胎位转动,绕颈的脐带在分娩时解脱; 脐带从颈部横过或搭在肩部而未真正环绕颈部; 检查时间距分娩时间过长; 胎头后屈, 胎儿颈部皮肤皱褶形成压迹较深的“V ”形或“W ”形, 或胎儿颈与肩交界处可形成凹陷, 该处恰有脐带堆积。假阴性原因分析: 羊水过少, 胎位为枕后位、骶后位而不易显示脐带回声; 检查时间距分娩时间过长。
4. 脐带绕颈对围产儿的影响　作者在本组病例中特别注意到漂浮在羊水中的脐带状态对判断胎儿的预后有特殊的临床意义。若羊水中脐带呈直线状(往往伴有脐带绕颈两圈以上) , 则说明脐带绕颈致脐带相对过短, 经阴道分娩时易勒紧脐带, 使脐带血管受压, 脐血流循环受阻, 可造成胎儿宫内窘迫或新生儿窒息, 甚至可引起死胎或死产。本文发现34 例羊水中脐带呈直线状(图1) , 其中18 例拒绝剖宫产, 要求经阴道分娩,结果新生儿窒息或死亡发生率为66.67%; 其余16 例经剖宫产证实游离部分的脐带较短。因此, 当我们发现羊水中漂浮的脐带呈直线状时, 则应考虑到脐带不够长, 经阴道分娩易引起新生儿窒息。若合并脐动脉S/D值%26gt; 3.0, 且胎心率有改变时, 往往提示已发生胎儿宫内窘迫, 需提请临床医师高度警惕, 应及时予剖宫产结束分娩。若羊水中脐带呈卷曲状(图2) , 应结合脐动脉S/D 值和胎心率情况, 在严密监视下试产, 尽量避免不必要的剖宫产。因此, CDF I 可准确显示脐带绕颈的圈数、松紧程度、脐动脉血流改变和剩余脐带的长度, 有助于临床更为准确地选择分娩方式, 提高围产儿的存活率; 同时, 对降低目前不断升高的剖宫产率也有一定的指导意义。

脐带绕颈3 周者, 羊水中脐带呈“直线状”,表明羊水中的脐带不够长
图1　羊水中脐带呈“直线状”彩色血流显像图

脐带绕颈2 周者, 羊水中脐带呈“卷曲状”,说明羊水中的脐带比较长
图2　羊水中脐带呈“卷曲状”彩色血流显像图
参考文献
1 　Hanaoka U , Yanagihara T, Tanaka H, et al.Comparison of th reedimensional, two-dimensional and color Doppler ultrasound in predicting the presence of a nuchal co rd at birth.Ultrasound Obstet Gyneco l, 2002, 19 (5) : 471-474
2　Zhao S, Dai H, Shao D. Predictive value of combined app lication of umbilical artery color Doppler velocimetry, nonstress testing and ultrasonography in monito ring umbilical co rd entanglement.Zhonghua Yi Xue Za Zh i, 2001, 81 (8) : 468-471
3　张武, 孔金金, 苗立英, 等. 脐带绕颈彩色超声检查及其临床意义.中国医学影像技术, 1996, 12 (2) : 97～ 99
4 　A k soy U.Prenatal color Doppler sonograph ic evaluation of nuchal encirclement by the umbilical co rd1J Clin U ltrasound, 2003, 31 (9) :473-477
5 　Hanaoka U , Yanagihara T, Tanaka H, et al.Comparison of th reedimensional, two-dimensional and color Doppler ultrasound in p redicting the p resence of a nuchal co rd at birth.Ultrasound Obstet Gyneco l, 2002, 19 (5) : 471-474
作者单位: 524001　广东省湛江市, 广东医学院附属医院超声科(徐晓红、刘锋、廖桂英) , 妇产科(李英勇、罗桂香)