异常多胎妊娠的超声诊断探讨

【摘要】 　　目的 提高超声诊断异常多胎妊娠的准确性 方法 回顾分析我院2000年1月至2006年6月在我院超声诊断异常多胎妊娠45例。 结果 多数异常多胎妊娠可在妊娠中期超声检查发现。多胎妊娠异常与单胎妊娠大多相同，但也有其特有的异常表现。结论 超声检查是产前诊断多胎异常的主要方法。

【关键词】 多胎妊娠 ; 超声检查 ; 胎儿异常;

Ultrasonography of fetal anomaly with multiparous pregnancy

　ZHA Wen.

　Department of Ultrasound, Nanjing Maternal and Child Health Hospital , Affiliated with Nanjing Medical University, Jiangsu 210004, China

[Abstract] To improve the diagnostic accuracy level of ultrasound in diagnosis of fetal anomaly of multiparous pregnancy. Method Retrospective analysis was performed on 45 cases of fetal anomalies with multiparous pregnancy diagnosed by ultrasonography in our hospital from January 2000 to June 2006 .Results Most fetal anomalies of multiparous pregnancy detected by ultrasonography in the second trimester gestation. There were similar fetal anomalies between monoparous and multiparous pregnancy ,and also some special anomalies in multiparous pregnancy. Conclusion Ultrasonography is the main method for diagnosing fetal anomaly of multiparous pregnancy.

[Key Word] Multiparous pregnancy ; Ultrasonography; Fetal anomaly

随着人工妊娠的新技术，诱发排卵药物的应用与滥用，使多胎妊娠的发生率增加。多胎妊娠属高危妊娠范畴。围产期孕妇、产妇、胎儿以及新生儿的患病率、死亡率均较单胎妊娠为高[1]。多胎妊娠除与单胎妊娠相同的异常类型外，还具有其特有的异常形式。超声检查是产前诊断的主要手段。

资料与方法

本文统计我院2000年1月至2006年6月我院B超室诊断并住院分娩孕妇44231例，其中多胎妊娠520例。产前超声诊断异常多胎妊娠共45例，占总分娩数1.02%26permil;,占多胎分娩数0.87%，均经住院引产、分娩或电话联络证实。使用仪器为：Acuson-128XP、Antares及Aspen彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5－3.5MHz。

受检者取平卧位，依照产科常规检查，按照顺序依次按纵轴探查每一个胎儿头、颈、脊柱、胸腹腔、四肢，严格区分不同胎儿的身体部分。然后运用不同的切面观察胎儿的各个部位。检查需注意仔细、全面，不要遗漏宫角旁或底部的另一胎；亦应注意扫查切面，不要重复测量同一胎儿，误为多胎。可疑部位应仔细检查，研究对比，做出正确诊断。

结果

异常类型如下：双胎中一胎有异常30例：其中无心儿畸形9例；胎儿胸腹水5例；无脑儿5例；脑积水3例；脑脊膜膨出2例；内脏外翻2例；淋巴管水囊肿2例；先天性心脏畸形1例，肺囊腺瘤1例。另7例为双胎中两胎儿均发育异常，分别为：4例联体双胎，1例一胎为无脑儿，一胎为无心儿；1例两胎儿均为脑积水；1例为两胎儿均有胸腹水。三胎妊娠1例，三胎中一胎为多发畸形。双胎输血综合症7例。总异常例数45例。45例畸形病例检出孕周分别为： 15%26mdash;28周37例，28%26mdash;32周5例，32－37周3例。

讨论

多胎妊娠胎儿异常明显高于单胎妊娠[1]。因此多胎妊娠中胎儿异常的产前诊断必须引起关注。在双胎及多胎妊娠中，多种类型的胎儿异常都可能发生。两胎儿均有畸形，发生的畸形可以相同，也可以完全不同；也可能一胎正常，另一胎发生畸形。从本文资料显示，37例畸形病例均在28前检查发现，占病例数82.22％。最早一例为15周。由于多胎妊娠晚期胎儿逐渐长大，充满宫腔，活动减少，给诊断造成困难。因此孕中期进行全面常规产前超声检查很有必要。多数畸形在胎位合适，有较多羊水衬托下是完全可以检出的。

多胎妊娠胎儿异常与单胎妊娠多数相同，如神经管畸形等。但也有其特有的异常表现。本文资料中所占最多为无心儿畸形（9例）。这种畸形发生在单卵双胎中。也称双胎反向灌注，因共用的胎盘内血液循环互相吻合，双胎之一反向泵血（泵血儿）输送给同胞（受血儿），泵血儿身体结构大多发育正常，受血儿则表现为无头无心畸形[2]。常表现为双胎中一胎发育正常，另一胎表现为以上部身体严重畸形为主，可有下部身体如双下肢等结构。部分无心畸形上部身体结构难辨，仅表现为一不规则实质性团块组织回声，内部无内脏器官结构声像图特征。部分无心畸形可显示某些内脏器官。本文9例无心儿畸形中6例表现为多胎妊娠中一胎儿未见胎头、胎胸腹部，仅见一圆形团块，内见有部分脊柱样回声及暗区，并可见包块下方发育不全的下肢（图1）。另3例表现为畸形胎儿仅为一无形态的团块，回声疏松，内见大小不等的暗区(图2)。均未见胎儿心脏。因无心儿往往不具备胎儿的完整形态，因此检查时要注意不要将无心儿误认为宫腔内的肿块。检查时结合多普勒检测，可以提高诊断准确率。彩色多普勒显像可显示无心畸形儿无正常胎儿循环通路，而成一异常的循环通路。无心畸形的脐带常为单脐动脉，脐动脉及脐静脉内血流方向与正常胎儿相反，呈现为脐动脉血流由胎盘流向胎体，脐静脉血流由胎体流向胎盘。无心儿肢体、躯干、皮下组织见丰富的侧枝循环通道。

联体双胎系单卵单羊膜腔于妊娠早期未能完全分离所致，或分裂过晚两个胚胎伴一个共同的卵黄囊而构成大面积的联体畸形[3]。在超声探查时要注意：观察两胎儿有无组织上相联，分清每个胎儿身体各组成部分；尤其在羊水量不够充分或胎儿相对孕周较大时要注意胎动时两胎儿是否有一致性活动，相对位置有无改变，是否互相牵连。如有疑问则须重复探查，避免因技术不熟练，探查角度不当而将正常单胎妊娠胎儿误诊为双头畸形。联体双胎有对称形与不对称形，联体双胎有对称形相联方式有横联也有纵联，相联面积大小不同，可由一条索带或大面积相联（如头、胸、腹均相联）。特别要注意在不常见部位的相联，及相联部分较小，范围局限时易漏诊。不对称形联体双胎分为，小胎寄生与大胎，两胎大小不一。本文3例均为对称形横联，胸腹相联，面部表现为面对面，颈部则各自向后延伸（图3,4）。

双胎输血综合症虽不属于胎儿畸形范畴，但它是双胎妊娠中的一种严重并发症，是双胎围产儿死亡的一个重要原因，越来越得到人们的重视。它又称为胎儿间输血综合症，是由于两胎儿的胎盘血管互相吻合，两胎间存在循环压力差，血液由压力高测向压力低侧灌注[4]，而出现的胎儿输血综合症。即供血儿血液向受血儿灌注，导致受儿呈多血状态，供血儿呈贫血状态。随着产前诊断技术的日益提高，尽可能早地做出宫内诊断显得十分重要。我们认为超声检查时应从下面几个方面注意观察：检查时显示宫腔内只发现一个胎盘附着，且两胎儿性别相同；两胎儿发育不均衡，大小差异明显，两胎儿估计体重相差20％以上；供血儿羊水过少，膀胱不显示，由于羊水少，供血儿可被挤压贴于宫腔前壁或后壁而形成贴附儿，脐血流S/D比值可增高；受血儿羊水过多，膀胱充盈，胎儿可出现水肿、胸腹积液及心包积液，心脏可出现不同程度的心室肥厚及扩张、三尖瓣返流。本组4例病例资料中有2例供血儿紧贴于子宫腔前壁，羊膜紧裹胎儿，羊水极少。2例中其中1例因经验不足，第一次超声检查时诊断为双胎中一胎儿为羊膜带综合症，后二次复查时纠正诊断。本组7例资料中有2例受血儿出现水肿及腹水。1例受血儿出现心胸比例明显增大及三尖瓣返流。有作者[5]提出当双胎输血综合征出现贴附儿、发生胎儿水肿、出现脐动脉舒张期末期血流速率减低消失甚至反相时提示胎儿预后差。

多胎异常的产前及时准确诊断及治疗至关重要，超声检查是产前诊断的主要手段。随着产前诊断技术的不断进步和产前治疗的不断开展，使得越来越多异常的多胎妊娠胎儿能够尽早被发现从而 获得及时有效的医疗干预。

【参考文献】
1.韩宗敏. 多胎妊娠的超声诊断. 中国超声医学杂志， 2000 ，16（3）：229

2.吴钟瑜. 多胎妊娠的超声诊断. 中国实用妇科与产科杂志,2002，18（2）：67－68

3.陈常佩，陆兆龄主编. 围生期超声多普勒诊断学. 人民卫生出版社 2002. 302－303

4.张钰. 双胎输血综合征的诊疗新进展. 医学综述, 2003，9（4）：242－243

5.谢玉娴. 双胎输血综合征的超声诊断价值. 中国医学影像技术, 2000，16（2）：146－148