介入治疗子宫肌瘤23例分析

【关键词】 子宫肌瘤

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子宫肌瘤是女性生殖系统中常见的良性肿瘤，年龄在35岁以上的妇女发病率高达20％～25％，50岁以上未闭经妇女的发病率高达40％以上。传统的治疗方法是激素治疗和手术切除，但其创伤及副反应大。近年来UAE因其具有创微、操作简单、易被患者接受等优点，成为一种新的治疗手段迅速发展起来。我科开展子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤取得了很好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例均经CT及B超检查确诊，瘤体直径1.3～10.0 cm。浆膜下2例，肌壁间12例，多发肌瘤4例，黏膜下5例。年龄最大54岁，最小24岁，平均35.6岁。19例有生育史，4例无生育史。主要临床表现为：经量增多、经期异常19例，下腹坠痛及痛经12例，继发性贫血9例等。

1.2 治疗方法 按照常规方法行UAE操作，栓塞剂使用超液态碘化油、真丝线段、明胶海绵或PVA颗粒。设备使用美国GE公司OEC9800 X线数字减影血管造影机，高压注射器。所有患者均在月经干净后3~10天进行治疗。采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，用5F猪尾插管至腹主动脉L4~5椎体水平，高压注射器减影，明确盆腔动脉解剖，观察肌瘤血供情况，注入栓塞剂，并用明胶海绵条2~3条栓塞子宫动脉主干，预防栓塞剂反流。栓塞后造影观察血供情况。满意后经导管边旋转边送入腹主动脉使其成一大襻，调整导管头端，下拉导管超选择插至同侧子宫动脉，用上述同样方法进行栓塞。栓塞成功后拔除导管，穿刺点压迫止血15 min，加压包扎，平卧24 h；给予抗感染及对症处理。

2 结果

2.1 栓塞治疗成功率 本组成功率95.65％，有1例患者原有心肌炎，术中出现了面色潮红、心律异常，患者较烦躁、终止手术。

2.2 子宫肌瘤血管造影表现 子宫动脉明显增粗迂曲，分支增多，有时可见两侧子宫动脉相互吻合，瘤体内可见丰富的血管网，肿瘤染色明显，染色均匀，造影剂排空延迟，静脉迂回扩张。

2.3 治疗后临床症状改善情况 术后3~6个月随访，经量增多、经期异常19例中有18例经期正常，月经量明显减少，1例改变不明显。下腹坠痛及痛经12例中11例症状消失，继发性贫血9例均恢复至正常范围。

2.4 肌瘤大小的改变 术后3~6个月B超及CT复查，以子宫肌瘤体积简化方式（3条最大径线乘积）计算，瘤体体积缩小35％～100％，其中5例缩小35％～49％，14例缩小50％～79％，2例缩小80％～95％，2例复查肿瘤消失。

2.5 栓塞术后副反应

2.5.1 栓塞后综合征 所有治疗的患者均出现不同程度的栓塞后综合征，主要表现有：下腹痛，多为阵发性，低热、恶心、呕吐。均对症治疗缓解。

2.5.2 阴道出血 栓塞术后2~5天均出现少量阴道流血，一般持续3～7天。可能与栓塞后子宫内膜缺血有关，也可能与肌瘤坏死有关。

2.5.3 便秘、里急后重及腹胀 5例患者栓塞治疗后出现便秘、里急后重及腹胀，可能与栓塞后肌瘤缺血水肿、体积增大，加重了对直肠压迫有关。

2.5.4 闭经 有6例患者术后出现闭经，4例于3个月后恢复，2例6个月恢复。与栓塞后子宫循环血量较少及降低了子宫局部雌激素水平有关。

2.5.5 感染 本组未出现明显感染表现。

3 讨论

子宫肌瘤传统的治疗方法是手术切除、肌瘤摘除及药物治疗，但因手术创伤大、住院时间长、康复慢，可能引起大出血而需要输血。药物治疗一般用促性腺激素，因疗效差，副反应大，仅限于术前应用。子宫动脉栓塞是一种安全、有效的非手术治疗方法，最早由法国Ravina报道，开始只用于妇科手术前栓塞，减轻手术危险性，后应用于子宫肌瘤的治疗。

3.1 适应证和禁忌证 UAE的适应证和禁忌证并未得到明确阐述。2003年在全国妇产科介入治疗学术研讨会上。陈春林认为UAE的适应证基本与手术治疗指征相同，包括：绝经期之前子宫肌瘤诊断明确者；引起经血过多及占位压迫性症状明显者；保守治疗（包括药物治疗及肌瘤剔除术）无效及复发者；拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者；有特殊宗教信仰不能接受输血及手术者；经患者本人同意愿意选择栓塞治疗者；无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径≤4 cm，但患者有心理负担要求治疗者；体弱或合并内科疾病不能耐受手术者；巨大子宫肌瘤子宫切除前的栓塞治疗，目的是为了减少术中出血。相对禁忌证为：穿刺部位感染、盆腔炎或阴道炎未治愈者；心、肝、肾等重要器官严重功能障碍；急性炎症期或体温在37.5 ℃以上者；绝对禁忌证为：妊娠、怀疑子宫平滑肌肉瘤者；与卵巢（附件）肿块无法鉴别者；肌瘤生长迅速，怀疑肉瘤变者。

3.2 操作方法和机制 UAE常采用Seldinger法，在局麻下行股动脉穿刺，置入4F或5F的Cobra导管，在数字减影血管造影（DSA）下通过同轴导丝的引导，超选择性插管到子宫动脉，一般行双侧栓塞，因两侧子宫动脉间有吻合支，单侧栓塞常不完全。栓塞后肌瘤缺血、变性、坏死、吸收，肌瘤缩小或消失。临床症状缓解或痊愈。插管成功率在95％以上，使用DSA路标技术可缩短时间、减少插管错误引起的并发症。插管失败多因解剖变异、动脉痉挛（发生率25％，影响3％的UA插管）、正在使用促性腺激素释放激素激动剂等。UAE治疗子宫肌瘤的系统理论有待完善。从本质上，子宫肌瘤的去血管化是UAE重要环节，这种选择性去血管化与肌瘤的血供特性有关。血管造影证实，子宫肌瘤仅由子宫动脉供血，无其他吻合支。而子宫动脉与卵巢动脉、阴部内动脉等存在广泛的血管吻合。同时供应子宫肌层和内膜的放射状动脉与螺旋小动脉过渡口径为20～200 μm，通常所选用的栓塞剂颗粒直径为300～200 μm。理论上栓塞剂不会进入放射状动脉远端及螺旋动脉，这就保证了子宫肌层交通血管的通畅。此外，子宫平滑肌新陈代谢率较低，对缺血、缺氧的耐受力较高，而子宫肌瘤是新生的肿瘤，需较多供血。综上所述，双侧子宫动脉栓塞不会造成子宫大面积坏死。

3.3 栓塞剂 栓塞材料在国外文献主要应用聚乙烯醇（PVA）颗粒，国内常用的栓塞材料有：超液态碘化油、明胶海绵、真丝线段、无水酒精、平阳霉素等。

3.4 介入治疗子宫肌瘤的应用价值 由于术后随访时间不长，对肌瘤的治疗效果评估还需要更多的时间和病例积累，但本组病例3个月、6个月随访，肌瘤均有明显缩小。对月经量增多的病例，术后月经量均有明显改善。对一些传统手术具有高危因素的患者，UAE仅需局部麻醉，没有切口愈合的问题，所以更适合一些麻醉药过敏、高血压、哮喘、糖尿病患者或合并较严重贫血的患者。UAE治疗子宫肌瘤是一种较为成熟和相对安全的治疗手段，具有较广阔的发展前景。

作者单位： 163411 黑龙江大庆，大庆油田总医院集团乘风医院

　(编辑：杨 熠)