【摘要】 总结超声引导经皮徒手穿刺无水酒精硬化治疗肝肾囊肿的临床经验，探讨针对囊肿的更有价值的治疗方法。方法：超声引导下经皮徒手治疗肝肾囊肿305个，按照不同的给药方法分成A组（无水酒精灌注组95个）和B组（无水酒精反复冲洗组210个），对比疗效。结果：超声引导经皮徒手穿刺治疗肝肾囊肿，准确率100％。A、B两组治愈率分别为三个月时57.9％(55/95)及76.2％(160/210)；半年时71.6%(68/95)及90.9%(191/210)；一年后75.8%(72/95)及95.7%(201/210)。两组间有显著差异(P<0.01)。 结论：超声引导经皮徒手穿刺治疗肝肾囊肿是一种简便、准确的方法。无水酒精冲洗法是治疗囊肿的理想方法之一，疗效明显优于无水酒精保留法。
【关键词】 肝肾囊肿 徒手操作 无水酒精冲洗法 穿刺硬化治疗
Evaluation of different ways of treatment for cysts of kidney and liver by percutaneous ethanol injection guided by ultrasound ZHU Zheng ,ZHU Hui-qing ,SHEN Wei-qiang ,NI Qing-feng. Taicang First People's Hospital, Taicang215400,China
[Abstract]: Objective To summarize our experience of percutaneous ethanol injection (PEI) therapy for cysts of kidney and liver,and to discuss a better way of treatment. Methods PEI treatment guided by ultrasound for 305 cases of renal and hepatic cysts were divided into two groups according to different ways of treatment, Group A (95 cases of ethanol filling in) and group B (210 cases of repeated ethanol flush) were compared with their treatment efficiency. Results The accuracy of percutaneous puncture by hand for renal and hepatic cysts guided by ultrasound is 100%. The cure rates of group A and B were 57%(55/90) and 76.2%(160/210) in three month, 71.6%(68/90) and 90.9%(191/210) in six month, and 75.8%(72/90) and 95.7%(201/210) in one year. Respectively difference between the two groups was significant (P<0.01). Conclusion The PEI guided by free hand ultrasound for renal and hepatic cysts is an easy and efficient way. Ethanol flush is one of ideal therapies for cysts,which cure rate is much higher than that of ethanol filling-in.
[Key words] Renal and hepatic cysts; freehand; ethanol flush; sclerosing agent injection therapy.
肝肾囊肿是临床上常见的良性肿瘤，发病率随着年龄增大而增高，囊肿较小一般无需治疗，但囊肿较大，伴有临床症状，如肝囊肿引起上腹膨胀不适、隐痛甚至黄疸等，肾囊肿引起腰酸腰痛、出血、肾性高血压等则需要治疗[1]。以往治疗较大肝肾囊肿多以开窗术、囊肿切除术等外科手术治疗为主，此方法创伤大，愈合较慢且费用较高。近年来超声引导下囊肿抽液硬化治疗技术广泛应用于临床且疗效显著，囊肿消失率约77.3%～100% [2] 。我院超声科自2001年6月开展了超声引导经皮徒手穿刺治疗肝肾囊肿，取得良好效果。
资料与方法
一、对象： 2001年6月－2005年12月回顾性调查在我院行超声引导下介入治疗肝肾囊肿289例病人，305个囊肿。年龄27－78岁，囊肿大小均大于5cm最大肝囊肿约15%26times;12%26times;13cm，最大肾囊肿约12%26times;11%26times;12cm。其中有临床症状者205例，占70.9％。
二、使用仪器东芝－APLIO 50、百胜DU8及GE 500 PRO超声诊断仪，腹部探头，频率2.5-7MHz，穿刺针为18G－19G PTC针。
三、方法：
1.超声引导经皮徒手穿刺囊肿：二维超声显示囊肿，测量上下径（D1），左右径（D2）和前后径（D3），按V＝(1/6)%26pi;D1%26times;D2%26times;D3测量囊肿体积，观察囊壁及内部回声，并根据囊肿所在位置选择合适的体位，确定穿刺路线，以囊肿离皮肤最近为宜，肝囊肿要求皮肤与囊肿之间有一定厚度的肝组织，同时又避开邻近脏器和大血管为原则。常规皮肤消毒铺巾，用外套消毒过的聚乙烯薄膜套的探头再次确定穿刺点和穿刺路线，测量估计进针深度。局麻后，在超声实时监视下徒手进针，当穿刺针进皮肤达到腹膜时令病人屏气，将针快速进入囊腔内，嘱咐病人平静浅呼吸。拔出针芯，开始抽液，将最先抽出的液体作常规化验检查及蛋白定性试验，抽液过程中实时观察，使针尖保持在囊肿中央。
2.按照不同的给药方法分成两组A：无水酒精灌注组95个囊肿，B：无水酒精冲洗组210个囊肿。方法A：抽尽囊液，开始注入无水酒精，一般酒精注入量为抽出囊液量的1/4或不超过100ml的无水酒精，保留5－10分钟后尽可能抽出；方法B：抽吸囊液至囊肿直径小于1/4时或囊液小于30 ml时，用生理盐水反复冲洗囊腔4－6次，再用无水酒精冲洗，至抽出液从混浊变清亮后抽尽囊液，最后再次注入无水酒精，量为抽出囊液量的1/4或不超过100ml的无水酒精，保留5－10分钟后尽可能抽出。
3.留院观察12－24小时，术后三月、半年、一年各复查一次B超，观察囊体变化情况。
4.疗效评估标准：囊肿消失或直径小于1cm为治愈；囊肿直径缩小一半以上为有效；囊肿直径缩小不足1/2为低效。
结果
一、305个囊肿均一次穿刺成功，超声监视下徒手操作，针尖显示清晰，能有效避开血管及邻近脏器，准确率100％。术中注入酒精时部分病例有胀痛或烧灼感，2例出现腹痛、出汗、面红等，经卧床休息，静滴平衡液后恢复;1例肾囊肿病人术后出现肉眼血尿，经住院止血治疗5天后恢复;11例囊内抽出液体为红褐色或淡灰色混浊液体诊断为囊肿合并感染或出血。
二、术后肝肾囊肿复查结果：按给药方法分组，A、B两组治愈率分别为三个月时57.9％(55/95)及76.2％(160/210)；半年时71.6%(68/95)及90.9%(191/210)；一年后结果见表1：75.8%(72/95)及95.7%(201/210)。两组间有高度显著差异(P<0.01)。表1 给药方法疗效比较：注：两组数据有高度显著性差异（P<0.01）。
讨论
1．超声介入治疗原理：无水酒精是一种消毒防腐和有机溶剂，也常作硬化剂，对细胞有较强脱水作用，将无水酒精作为硬化剂治疗囊肿的药理及病理变化过程是无水酒精能使囊肿内壁的分泌细胞变性、坏死，随着内壁细胞凝固、变性、坏死，分泌功能丧失，囊内液体不再增加。另外囊体纤维组织增生使囊壁粘连，囊腔封闭。从而达到囊肿体缩小、萎缩至消失。随访中发现囊肿介入治疗后绝大多数会重新出现，2－3月开始闭合，半年至15个月才完全消失[3]。
2．徒手操作优点：超声介入治疗囊肿，绝大多数医院采用穿刺架或穿刺探头。我科采用超声引导徒手穿刺，结果证明同样准确有效，而且熟练掌握后，徒手操作摆脱穿刺架的束搏，可以全方位任意角度进针，进针后可以随意侧动探头，多角度观察针尖位置、囊肿缩小情况以及囊肿周边情况，并且可以穿刺到因应用穿刺架角度限制无法到达点。从安全角度说，熟练掌握后徒手操作更容易避开周围脏器及血管，减少损伤。最重要的是徒手操作减去了许多应用穿刺架的繁琐。
3．无水酒精冲洗法优点：我科使用A法与B法在同样使用无水酒精作为硬化剂的前提下，却有不同疗效。我们总结有以下2点：(1)在囊肿介入治疗中，大多囊液抽尽较困难，钟炳安报道经体外试验中[4]，直径在2.5-10cm的囊肿抽吸残余量为1.2%-13.2%。若根据无水酒精注射量为囊肿体积1/4时，囊内残余稀释浓度为62％－90％，囊肿越大，残腔越大，无水酒精被稀释后浓度就越低，治疗效果就难以保证。因此A法有时不能使囊壁上皮细胞充分破坏，囊肿复发率较高。B法通过反复冲洗，囊内无水酒精浓度达到90％以上，囊壁上皮细胞破坏较充分，疗效较好。(2) 无水酒精注入囊内，会与囊液产生蛋白凝固反应，使局部囊壁得到保护而影响治疗效果，B法通过生理盐水的反复冲洗使囊内残液蛋白成分减少，使无水酒精充分与囊壁接触，从而硬化效果好。
4．操作几点体会：(1)在对肾囊肿治疗过程中，必须排除肾盂源性囊肿，可用蛋白定性试验，确定为肾盂源性囊肿不可作硬化治疗。在对肝囊肿治疗过程中，注意鉴别肝囊肿与先天性胆管囊状扩张症，可观察囊液是否清亮，鉴别困难时可送化验是否含胆汁，避免错误地注入硬化剂而损伤胆管。(2)抽吸囊液时，囊壁回缩变小，针尖易脱出囊外或穿透囊壁，在超声监视下，不断调整针尖位置，使其位于囊肿中央。同时务必勿使气体因负压吸入囊腔，否则气体会影响针尖及囊液量的显示，使穿刺造成困难并且影响疗效。(3)注入无水酒精前应并确认针尖位置，不明确时可少量注入利多卡因观察针尖是否在囊腔内。(4)酒精注入囊腔内，患者常感觉胀痛及灼烧感，可先缓慢少量注入酒精，让病人适应后再大剂量注入，而且注意酒精量不可注入太多，容易引起醉酒反应[5]。
综合上述，(1)超声引导经皮徒手穿刺治疗肝肾囊肿是一种简便、准确的方法。(2) 无水酒精冲洗法是治疗囊肿的理想方法之一，疗效明显优于无水酒精保留法，有较高临床应用价值。
【参考文献】
1.周永昌，郭万学.超声医学，第2版.北京：科学技术文献出版社，1997，734-737.
2.董宝玮.临床介入性超声学.北京：中国科学技术出版社，1990.133.
3.刘吉斌主编.现代介入性超声诊断与治疗.北京:科学技术文献出版社，2004.53.
4.钟炳安.超声介入囊肿不保留硬化剂冲洗疗法.中国医学影像技术杂志，1998，6：36-37.
5.李治安主编.临床超声影像学.北京:人民卫生出版社，2003.980-982，1112-1114.
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