【摘要】 目的 分析乳腺导管内病变实时灰阶超声造影血流灌注特征，探讨良恶性病变增强的特点和差异。方法 分析19例21个乳腺导管内病变的超声造影增强表现，比较研究良恶性病变血流灌注特征。结果 尽管增强达峰值时恶性病变以整体增强为主（80％，4/5），良性病变以部分增强多见（68.7%，11/16）,两者间差异无统计学意义（p>0.05）。注射造影剂后62.5％的良性病变（10/16）呈点线状增强，80％的恶性病变（4/5）呈团块状增强，消退期全部良性病变均呈均匀消退，60％的恶性病变（3/6）呈不均匀消退。良恶性病变早期增强模式和消退方式间有明显差异（p<0.05）。结论 实时灰阶超声造影可以动态观察乳腺导管内病变微血管血流灌注，研究良恶性病变灌注特征有助于提高此类疾病的诊断水平。
【关键词】 超声检查 超声造影 乳腺肿瘤
Assessment of perfusion characteristics of intraductal lesions of breast: preliminaryresult with real-time gray-scale contrast-enhanced ultrasound
Xia Han-sheng,Yuan Hai-xia, Ding Hong, Wang Wen-ping. Department of Ultrasound, Zhogngshan Hospital, FuDan University, Shanghai 200032, China
[ABSTRACT] Obejective To investigate the perfusion characteristics of intraductal lesions of breast with real-time gray-scale contrast ultrasound and the diagnostic performance of perfusion imaging in intra-ductal lesions of breast. Methods 19 patients with 21 intraductal lesions of breast were included in this study. The perfusion characteristics were compared between the benign and malignant lesions Results Although the gross enhancement type was mostly seen in malignant lesions(80%,4/5) and the partial enhancement was predominant in benign lesions(68.7%,11/16), there was no significant difference between them(p>0.05). After injecton of SonoVue the spot/linear enhancement pattern was observed in 10 of 16 benign lesions (62.5%) and mass enhancement mostly in carcinomas(80%)(p<0.05).In the wash-out phase, all the benign lesions showed homogeneous wash-out and heterogeneous type was found in 3 of 5 carcinomas(p<0.05). Conclusion The microvascular perfusion of intraductal lesions of breast can be clearly displayed by real time gray-scale contrast-enhanced ultrasound. The feasibility of differentiation between benign and malignant lesions according to their perfusion characteristics appears to be promising.
[Key words] Ultrasonography; Contrast media; Breast neoplasms
乳腺导管内病变是超声诊断的一个难点：病灶多数较小，内部多数可测及较丰富的多普勒彩色血流，良恶性病灶的超声表现存在较大的重叠性，常规超声检查较难定性。超声造影技术的发展使肿瘤诊断进入微血管成像时代，现有的研究证实超声造影可评价肿瘤微循环[1]。由于良恶性肿瘤的血管结构和形态有本质的不同，反映在血流灌注特征上也有各自不同的特点。本研究采用实时灰阶超声造影观察乳腺导管内病变的增强方式，分析其血流灌注特征，探讨良恶性病变增强的特点和差异。
资料和方法
1. 研究对象
2005年7月至2007年7月19例我院外科住院患者，均为女性，年龄28－71岁，平均49岁，肿块直径4－28mm。所有患者均于超声检查后一周内行手术治疗，标本送病理检查。
2．仪器与方法
检查仪器采用Philips iu22超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率7－12MHz，造影探头3－9MHz，造影剂使用SonoVue。
首先对病灶进行常规超声检查，观察病灶大小、位置、形态、范围和回声特点，用彩色多普勒和能量多普勒评价病灶内部血流分布。然后选择病灶血流最丰富切面行超声造影检查。固定探头位置不变切换到超声造影模式，造影参数设置如下：MI 0.07，增益98，帧频18，聚焦点置于病灶远端，其他成像条件保持固定。经外周浅静脉团注SonoVue 2.4ml，继以5ml生理盐水快速冲洗。嘱患者平静呼吸，动态采集病灶增强图像2min，图像存盘后回放做脱机分析。
回放病灶增强影像，首先观察病灶整体增强情况，按图像显示的增强视频强度达峰值时肿块强化状态分为整体增强和部分增强；再观察病灶由开始增强到达强化达峰值期间的增强方式，按照增强初期病灶内的血管形态划分增强模式为：点线状增强、树枝状增强、环状增强和团块状增强；最后观察消退期病灶消退方式，若病灶强度整体逐渐消退，仅见少量点状持续强化记为均匀消退，若病灶内仍可见较多线状、结节状或片状持续强化区则记为不均匀消退。分别记录上述观察结果。
3. 统计学分析
分类变量采用精确概率法检验，p<0.05为差别有显著性意义。
结 果
19例共21个病灶中，良性15例16个病灶，包括导管内乳头状瘤9例，导管上皮增生2例，导管内乳头状瘤病1例，导管内纤维腺瘤1例，导管囊状扩张伴炎症1例，导管扩张症1例。恶性4例5个病灶，包括导管内癌伴浸润2例，导管内原位癌1例，导管内乳头状瘤病癌变1例。注射造影剂后所有病灶均见增强，增强特点见表1。
良性组16个病灶中11个病灶增强达峰值时呈部分增强（68.7%，11/16），表现为点线状，结节状或团块状增强，5个呈整体增强（31.3%, 5/16）。恶性组5个病灶中4个增强达峰值时呈整体增强（80％，4/5）（图1），只有1个病灶呈团块状部分增强(20%, 1/5)，两者间差异无统计学意义（P<0.05）。增强初期病灶内的血管形态，良性组和恶性组之间有较大差异。良性组以点线状为主（62.5%, 10/16）,恶性组以团块状多见（80％，4/5）（图2），两者间差异有统计学意义（P<0.05）消退期良恶性病灶的消退方式差异鲜明，良性组中16个病灶均为不均匀消退，病灶内可见持续强化区域，以树枝状和斑片状为主，恶性组中2个为均匀消退，病灶内增强强度逐渐消退，未见明显形态可辨的持续强化区（图3）。1例导管内乳头状瘤病伴灶性浸润和1例导管内癌伴浸润为不均匀消退，消退期病灶内部可见多处斑片状持续强化，良恶性病变消退方式间差异有统计学意义（P<0.05）。 表一 乳腺导管内病变超声造影增强特点注：与良性组比较 *p<0.05
讨 论
恶性肿瘤的发生发展和转移与肿瘤血管新生关系密切，这些肿瘤新生血管管腔不规则，分支多样，血管间存在异常通路，多见各种盲端形态；肿瘤血管平滑肌发育不完善，缺乏健全的血管调节机制导致血流灌注异常；内皮细胞存在功能缺陷造成管腔内大分子物质外渗引起瘤内间质压力升高[1～3]。这些特点都造成肿瘤新生血管在结构和功能上与正常血管差异显著。肿瘤新生血管的影像学研究是目前肿瘤诊断的一个热点，常规彩色多普勒和能量多普勒超声只能检测100%26mu;m以上的肿瘤血管，无法胜任对肿瘤新生血管的成像要求[1]。实时灰阶超声造影采用反向脉冲谐波成像技术对造影剂微泡产生的非线性信号高度敏感，配合使用平均直径4%26mu;m的二代造影剂SonoVue，对肿瘤微血管显像效果好，可实时观察动态显示肿瘤血流灌注。国内外诸多研究证实这是一种评价肿瘤微循环的可靠手段[1,4,5]。
本组研究中21个病灶内均见造影剂灌注，增强达峰值时恶性病灶以整体增强为主，良性病灶以部分增强占多数，但两者间差异无统计学意义。理论上分析，良恶性病灶的血管数量有明显不同，恶性病灶内存在大量新生血管和密集紊乱血管网络结构使其增强时以整体增强多见，良性病变其血容量整体偏低，导致以部分增强为主。值得注意在本组研究中的2例，病理提示伴炎症改变的良性病灶都出现了整体增强，说明乳腺炎症的超声造影表现与恶性病变间存在一定的重叠性，增加了鉴别诊断难度。炎症过程中会出现不同程度的血管新生，有文献报道慢性炎症病灶中也能观察到与肿瘤新生血管相似的异常血管结构[6]。这种炎症新生血管和肿瘤新生血管的相似是否对应于超声造影增强表现的重叠，超声造影能否有效地区分肿瘤和炎症病变，这些问题有待于做进一步探索。
从血管生理学的角度看，超声造影时微泡首先进入流速快、流量高的血管，再依次灌注下一级区域。图像上病灶内最早增强且强度较高的部分反映的就是这些血管的灌注情况。作者分析了增强初期这部分血管的形态，发现良性病灶中点线状的形态占绝大多数，恶性病灶以团块状为主，两者间差异有统计学意义。部分作者也观察到类似的现象[4]。本研究采用的帧频为18Hz，即每一帧对应的时间为1/18秒，作者对增强初期图像逐帧分析发现，良性病灶增强时首先出现点线状血管增强，然后周边组织渐次强化，两者间时相上存在可分辨的间隙，上面提到的2例伴有炎症的病灶都表现出明显的点线状形态特点。而恶性病灶主要表现为团块状的同步增强，帧与帧之间只有强度上的差异，缺乏形态上的演变。作者认为由于恶性病灶内的血管间存在较多异常通路和动静脉瘘，肿瘤新生血管的血管活性调节功能不全等原因造成肿瘤血管流速升高，造影剂进入后迅速分布到肿瘤血管床，这是恶性病灶表现为同步团块状增强的可能原因[2,3]。本组中仅1例导管内乳头状瘤病伴局灶癌变增强早期呈树枝状增强，但与良性病灶的增强形态相比，它的血管枝明显粗大。可能是因为管腔增大或者周边存在丰富微小新生血管所致，这一有趣的现象是否提示了病变由良性向恶性转化过程中的血流灌注差异？故也是值得深入研究的一个问题。有作者认为乳腺良恶性病变增强的分布有明显差异，良性病变以周边增强为主，恶性则以内部增强和穿入式增强为主[7]。本组病例的增强全为内部增强，良恶性病变的增强分布无明显差异，造影软件与方法不同以及研究对象的差异可能是产生不一致的原因。
消退期反映微泡从病灶内逐渐清除的过程。多位作者报道乳腺良恶性病变的消退方式间明显不同，良性病变的特征为快速消退，恶性病变则以慢出为主[4,7]。恶性病灶内血管走行迂曲，血管渗透压异常等病理改变导致微泡淤滞是可能的原因。本文研究显示：良性病灶全部表现为不均匀消退，即微泡在流出大于流入的过程中，观察切面中始终有部分区域持续增强；形态上表现为树枝状、结节状或斑片状，而均匀消退是恶性病灶的特征。其原因可能由于恶性病变中存在大量肿瘤新生血管，微小血管比例高。消退期时这部分微小血管内血液中的微泡清除速度对病灶的增强强度有重要影响，良性病变微小血管血液中微泡的清除速度较快，病灶内各部分微泡清除的速度存在相对差异造成图像上增强强度的不均匀；而恶性病灶内微泡在微小血管内的淤滞效应导致了病灶整体清除趋于同步，图像中即相应出现强度均匀消退的现象。
综上所述，实时灰阶超声造影是一种动态观察乳腺肿瘤微血管灌注的有效方法，对增强图像的细致分析可以提供大量有用信息。本研究初步证明乳腺导管内良恶性病变的血流灌注具有各自特征，表现出一定的差异性。继续深入研究有助于深化对此类疾病的认识，提高诊断和鉴别诊断水平。
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