高频超声和彩色多普勒血流显像在腹股沟斜疝诊断中的临床应用

腹股沟疝是外科最常见的疾病之一,将高频超声应用于腹股沟斜疝的诊断,为临床提供了一项除了以往的物理检查之外的非常实用的诊断方法。通过本研究,希望能为临床提供有关腹股沟斜疝的常见声像图和彩色多普勒特征。
资料与方法
本组169 例为1998 年至今我院住院和门诊患者,男147例,女12 例,年龄5～73 岁,平均58. 2 岁,所有病例均经手术后确诊。男性患者普遍较瘦,只有4 例男性和3 例女性患者体型较为肥胖,3 例有外伤史,22 例有疝修补史。
使用GE Logiq 400 MD、Logiq 500 Pro 超声诊断仪,高频探头LA39、739L ,频率6. 7 MHz ,多普勒频率5. 0 MHz。直接将高频探头放置于腹股沟区腹壁上,逐一扫查腹股沟管4 壁2 口的解剖结构。探测腹股沟管的扩张程度和腹股沟斜疝的被盖、疝囊、疝环和内容物,观察肠管、大网膜等疝内容物的声像图特征,并嘱咐患者做Valsava 动作,观察疝内容物活动情况;应用彩色多普勒血流显像(CDFI) 检测疝内容物的血流多普勒信号。根据临床分类,将腹股沟斜疝分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝4 组,对资料进行对比分析。
结　　果
一、不同类型腹股沟斜疝的二维高频超声表现
易复性疝:137 例,超声显示腹股沟管扩张,内见肠管、大网膜回声或两者混合性回声,并被一膜状回声(腹膜) 包裹成囊袋状。肠壁层次清晰,肠壁不增厚,肠腔内常有气体、肠粪等强回声,均有肠蠕动存在。大网膜为中等或偏低回声,呈强弱相间的多层次条状或杂乱结构,尤如“布帘状”(图1) 。部分病例在疝囊下端见液体回声。以上回声结构可以仅在腹股沟管或通过外环口进入阴囊。做Valsava 动作时,腹股沟管进一步扩张,疝内容物增多,用探头压迫后,疝内容物完全回纳入腹腔。难复性疝:14 例,多为肠管,肠壁不增厚。声像图类似于易复性疝,不同之处是探头压迫后疝内容物不能完全回纳入腹腔。
嵌顿性疝:8 例,疝内容物均为肠管,肠壁增厚,肠壁回声减低,层次清或不清晰,大部分病例有肠蠕动,加压后肠管不能移动并且不能回纳入腹腔。部分病例(3/ 8 例) 腹股沟管近内环口段内径相对下段反而缩小。
绞窄性疝:10 例,疝内容物均为肠管,肠壁明显增厚,肠壁回声极低,层次模糊不清,肠蠕动消失,肠不能回入腹腔伴有局部压痛(图2) 。
二、彩色多普勒血流显像检测结果
易复性疝和难复性疝的内容物中,CDFI 能检测出多个长条状和(或) 短棒状彩色血流。当内容物为肠管时,多普勒血流显示率达100 %;内容物为混合性或单纯大网膜时血流显示较差,分别为76. 9 % 和6. 3 %。嵌顿性疝内多普勒血流信号明显减少,呈散点状,且有50. 0 %的病例难以检测到。绞窄性疝多普勒血流信号急剧减少或消失,仅有20. 0 %(2/ 10 例) 的病例显示极稀少的彩色点状血流,且多集中于内环口处。
三、各类疝的超声诊断结果与手术结果比较
易复性疝超声诊断符合率100 %(137/ 137) ;难复性疝符合率85. 7 %(12/ 14) ,其中2 例手术结果为嵌顿性;嵌顿性疝符合率87. 5 %(7/ 8) ,其中1 例手术结果为绞窄性;绞窄性疝符合率60. 0 %(6/ 10) ,其中4 例手术结果为嵌顿性。

图1 　易复性疝声像图　疝内容物为大网膜,血流不显示(橙色箭头:疝环;黄色箭头:疝囊膜;蓝色箭头:前端积液)

图2 　绞窄性疝声像图　疝内容物为肠管,肠壁明显增厚,小肠皱襞纹理杂乱,血流信号极少(左图为长轴切面,右图为短轴切面)
讨　　论
高频超声的二维图像能显示正常腹股沟管的解剖结构和位置,故易发现此处的异常变化,从而使超声检测和诊断腹股沟斜疝成为可能。超声若发现腹股沟管扩张(包括内、外口扩大) ,内部有肠管和(或) 大网膜样等其他回声,且被一膜状回声包裹形成囊袋状结构,并随外界压力移动或消失即可诊断为易复性腹股沟斜疝,CDFI 可检测出疝内容物血流信号。
根据疝内容物活动度、肠壁厚度和血供情况,超声能初步鉴别4 种不同类型的斜疝。但是嵌顿性和绞窄性疝与难复性疝的二维声像图相似,故肠壁回声、厚度的变化及肠蠕动的存在与否对诊断非常重要。CDFI 对疝内血流检测结果具有一定的鉴别意义,但是它只提示血流信号的多少或消失,缺乏定量指标,且在嵌顿性疝和绞窄性疝中有交叉重复,故CDFI 有一定局限性。本研究超声结果与手术结果比较也证实此点,主要是超声对绞窄性疝容易高估。尽管如此,笔者仍认为腹股沟斜疝的患者,当出现以下特征时就应考虑有绞窄性病变的存在,至
少提示肠管有严重的缺血: ①疝内容物不能回入腹腔; ②肠壁回声低,壁厚%26gt; 10 mm; ③肠蠕动消失; ④多普勒血流信号极少或消失。
此外,高频超声能显示出腹股沟管内的其他病变,如鞘膜积液、异位睾丸、精索静脉曲张、肿大淋巴结、转移性新生物等,使得临床对这些病变鉴别更加容易。CDFI 能清楚显示出腹壁下动脉的走行,有利于临床在手术前区分腹股沟斜疝和直疝。这也是应用超声检查的价值所在。
本研究不足之处是嵌顿性和绞窄性疝病例较少和缺少病理对照分析,没有动、静脉的血流指标的详细资料,尚不能深入分析,今后需进一步研究探讨。总之,高频超声和彩色多普勒超声将会为临床对斜疝的诊断提供更实用、更有价值的信息。
　作者单位:314500 　浙江省桐乡市中医医院彩超室