腹腔镜胆囊切除术前超声内镜检查胆总管必要性的探讨

腹腔镜胆囊切除术前超声内镜检查胆总管必要性的探讨
许尔蛟 谢晓燕  徐作峰  崔毅  郑艳玲  吕明德
(中山大学第一附属医院超声科  广州 510080)

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除(1aparoscopiccholecystectomy，LC)术前超声内镜(endoscopicuhrasonography，EUS)检查胆总管的临床价值。方法对25例术前经腹超声检查诊断胆囊结石，胆总管内径>0．7CIII可疑胆总管梗阻的患者进行EUS检查，并与手术结果或内镜十二指肠乳头切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)取石结果进行比较。结果EUS对
于胆总管病变诊断的敏感性、准确性和阴性预测值[100％(17／17)、92％(23／25)、100％(6／6)]均优于经腹超声[35％(6／17)、56％(14／25)、42％(8／l9)](P=0．000，0．008，0．020)。结论EUS对胆总管病变诊断优于经腹超声检查，可作为术前常规检查，特别是当胆总管内径>1．0CIII时，EUS应作为术前必检项目。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 ； 超声内镜； 肝外胆管梗阻； 结石； 诊断
中图分类 号 ：R657．4  文献标识 ：A  文章 编号 ：l009—6604(2007)07—0672—03
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy，LC)具有创伤小、反应轻、恢复快等优点。经腹超声检查已成为LC术前常规检查，可较好显示胆囊及其周围的情况，综合判断LC切除胆囊的难易程度，了解肝内外胆管有无结石。但受气体及肥胖等因素影响，有时对胆总管中下段显示欠清，不能准确判断胆总管内是否有结石存在。超声内镜(endoscopicuhrasonography，EUS)能清晰显示胆总管全程，判定梗阻的存在及梗阻的原因，有利于术前确定术式，是否改为开腹胆囊切除术(opencholecystectomy，OC)及其他治疗方法。本文探讨EUS在LC术前的应用价值。
1临床资料与方法
1．1一般资料
2005年1月～2006年3月，对本院因胆囊结石准备行Lc，且术前经腹超声提示胆总管内径>0．7Cm的25例进行EUS检查。男12例，女13例，年龄34～76岁，平均57．6岁。术前均有胆绞痛病史，病程1个月～3年，平均12个月。其中15例血总胆红素和直接胆红素升高(总胆红素18．2～162．4la,mol／L，平均56．1p,mol／L，直接胆红素9．0～130．5la,mol／L，平均34．9p,mol／L)，另10例正常。经腹超声提示胆总管内径0．8～2．7cm，平均1．4cm；胆总管结石6例。均无不能耐受EUS检查的疾病，且EUS探头可进入十二指肠降段进行检查。
1．2方法
EUS检查方法：使用OlympusEUM一30超声内镜检查仪，7．5或12．0MHz探头。检查前先口服5g1％盐酸利多卡因胶浆，静脉推注咪达唑仑0．06mg／kg。左侧卧位，先将探头送入胃体上部，观察胰体尾部及胰管，再将探头送过十二指肠乳头下方，逐一观察十二指肠乳头部、壶腹部、胆总管下段与胰管汇合部、胰头、肝外胆管全程、门静脉、胆囊等。
2结果
2．1手术结果
25例均经手术或内镜十二指肠乳头切开(endoscopicsphincterotomy，EST)取石确诊。13例胆总管结石，结石直径0．5～2．4cm，其中5例为多发结石(2～8个)，4例胆总管炎症性狭窄经手术证实，另有8例胆总管术中探查未及异常。
2．2经腹超声检查结果
胆总管内径0．8～2．7cm，其中≤1．0cm7例，1．1～1．5cnl11例，≥1．6cm7例。诊断为胆总管结石的6例中，5例诊断正确(4例为多发结石，1例结石直径达2．4cm)，1例误诊(手术结果为炎性狭窄)。另外19例均未能发现结石，与手术结果比较见表1。
表1经腹超声检查和EUS对不同胆总管扩张情况诊断结果的比较

 
2．3超声内镜检查结果
胆总管内径0．6～2．6cm，其中≤1．0cm12例，1．1～1．5CIII10例，≥1．6cm3例。诊断为胆总管结石的14例中，12例诊断正确，2例误诊(手术结果未发现异常)。1例胆总管结石误诊为壶腹癌。诊断为炎性狭窄4例，全部诊断正确。另6例未发现病变，与手术结果比较见表1。
 
2．4经腹超声和EUS诊断性试验结果
EUS的敏感性、准确性和阴性预测值均优于经腹超声，特异性和阳性预测值相近(表2、3)。

 3讨论
经腹超声检查已经成为LC术前常规检查技术，能够很好地观察胆囊病变及其周围情况，但对于胆总管中下段病变显示仍欠佳，这主要是胆总管位置较深，且易受到胃肠道气体的干扰。而胆囊结石又常合并胆总管结石，约为15％～18％[3J，胆总管结石是Lc的相对禁忌证，若确定有胆总管结石，必须改变术式，如EST，或术中Lc+EST、LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，或改为OC等。所以对于临床上怀疑胆总管中下段梗阻性病变者有必要术前明确胆总管情况，保证手术顺利完成。随着EUS的逐步开展，其以诊断准确率高，价格相对较低，损伤相对较小，逐渐成为胆胰疾病重要的检查手段。EUS可以更贴近于病变处，减少多种干扰因素的影响，且具有较高的分辨率，已经成为临床上诊断肝外胆管梗阻病因的一种重要影像学检查方法。经腹超声检查在13例胆总管结石中仅发现了5例，4例为多发结石(t>2个)，1例直径达2．4cm。可见经腹超声检查仅对多发结石或是巨大结石有较佳的诊断能力。而对于4例胆总管炎症性狭窄病变，经腹超声检查均未能做出诊断。EUS诊断出12例胆总管结石，误诊了1例胆总管结石为壶腹癌，手术结果为胆总管内泥沙样结石。可能是由于其回声较低，缺乏声影，且堆积成团块状而误以为是壶腹部肿瘤。4例胆总管炎症性狭窄全部诊断正确，显示了EUS对炎症性病变具有良好的显示能力，胆管炎症性狭窄EUS表现为胆管壁均匀性增厚，范围较广泛，狭窄段呈鸟嘴样改变，狭窄段以上胆管扩张，但胆管壁完整性良好。有2例胆总管正常病例EUS误诊为胆总管结石，显示的结石均仅有0．2cm和0．3cm，不伴明显声影。这可能为检查中的某些结构伪影所造成的误诊。EUS的诊断敏感性、准确性和阴性预测值均优于经腹超声，EUS发现了所有的病灶(17／17)，并对其中94％(16／17)的病变性质做出正确诊断，显示了EUS良好的检出和诊断能力。阴性预测值也达100％(6／6)，由于EUS在绝大多数情况下可以很好地显示胆总管全程，相对于经腹超声明显降低了漏诊的机会。由此可见，EUS作为LC术前常规检查比经腹超声更具临床价值。经腹超声提示胆总管轻度扩张(0．8～1．0cm)的7例中，1例是胆总管结石(2个)，经腹超声检查和EUS均诊断正确，另外6例均为胆总管正常病例；而中度扩张(11～15cm)的ll例中，有6例结石，3例胆总管炎症性狭窄，另有2例胆总管正常。在重度扩张(≥1，6cm)的7例中，6例胆总管结石，1例胆总管炎症性狭窄。中重度扩张的病变率明显高于轻度扩张者。因此，对于经腹超声检查胆总管内径0．8～1．0cm者，胆管并不一定存在梗阻性病变。行EUS检查有助于发现或排除可能存在的梗阻性病变，特别是某些较小的病灶；但对于胆总管内径超过1．0cln者，EUS应作为必检项目，以明确胆总管梗阻性病变的部位、性质及程度，为临床医生提供足够的信息以确定治疗方案。EUS对于胆总管梗阻性病变的诊断优于经腹超声检查，具有很高的诊断价值，可作为LC手术的术前常规检查。特别是对于胆总管内径超过1．0cm的病例，EUS应作为必检项目，明确胆总管病变情况，以选择合适的术式。