第四节 人造瓣膜
[适应症]
1.人造瓣膜置换术后患者出现心慌、气短、呼吸困难、持续发热等。
2.人造瓣膜置换术后的定期检查。
[检查方法]
1.经胸超声心动图观察二尖瓣位人造瓣膜主要采用心尖四腔心切面，辅以胸骨旁四腔心切面及胸骨旁左室长轴切面。主动脉瓣位人造瓣膜采用心尖五响心切面及胸骨旁左室长轴切面。三尖瓣位人造瓣膜采用心尖四腔心切面及大血管短轴切面。肺动脉瓣位人造瓣膜采用大血管短轴切面。
2.应用二维超声心动图观察人造瓣膜支架、瓣叶及其周围组织回声，瓣叶启闭运动。M型超声心动图观察瓣叶运动幅度。彩色多普勒血流图观察人造瓣膜瓣上、瓣下血流情况及支架与瓣周有无血流通过。频谱多普勒测量人造瓣膜血流速度等。
[检查内容]
1.二维超声
（1）人造瓣膜支架与瓣叶上有无异常回声附着，异常回声是否运动。通常人造瓣膜血栓回声无运动，而感染性心内膜炎赘生物运动较大。
（2）人工瓣膜瓣叶启闭运动是否自如，开放是否正常。
（3）生物瓣叶有无增后、回声增强及脱垂等。
（4）支架之强回声与周围瓣环组织之间有无间隙。
2.M型超声
（1）M型超声心动图取样线通过人工瓣膜瓣叶处扫描观察瓣叶运动幅度。
（2）M型超声心动图于支架处扫查观察有无支架运动过度或减低。
3.彩色多普勒
（1）心尖四腔心切面观察二尖瓣位人造瓣膜瓣下方血流束有无明显变窄及五彩镶嵌，以判断是否存在狭窄。
（2）心尖五腔心切面观察主动脉瓣位人造瓣膜下方有无五彩镶嵌的血流束反流入左心室。
（3）胸骨旁左室长轴切面观察二尖瓣位人造瓣膜置换术后，左心房内有无五彩镶嵌反流束及主动脉瓣位人造瓣膜置换术后主动脉内有无收缩期五彩镶嵌射流（挨次用此切面观察主要目的是避开人造瓣膜的影响，但由于此切面多普勒声束与射流角度较大，仅适用于较明显湍流的观察）。
（4）观察人造瓣膜支架与周围瓣环组织有无反流束通过进入相应心腔。
4频谱多普勒
（1）心尖四腔心切面脉冲多普勒取样容积置于人造瓣膜下方，观察血液流束的频谱，测量流速及压力阶差。
（2）心尖五腔心切面连续多普勒取样线通过主动脉瓣位人造瓣膜记录频谱，测量流速及压力阶差。
[注意事项]
1.由于人造瓣膜的金属支架、金属或碳质瓣叶对超声的反射和吸收，影响了瓣膜远场的组织结构和多普勒血流成像。但从人造瓣膜近场可以观察支架及瓣叶光滑与否，并可根据启闭运动状态间接判断瓣膜功能。
2.对人造瓣膜近场侧较大血栓及赘生物可以结合临床体征作出初步诊断，较小者诊断有一定困难。
3.彩色多普勒对瓣周漏的诊断具有明确的意义，对人造瓣膜反流的诊断具有参考意义。明显的高流速湍流频谱（二尖瓣任人造瓣下流速>2m/s，主动脉瓣瓣上流速>3m/s）对诊断人造瓣膜狭窄具有一定的临床意义。但由于人造瓣膜的血流速度因选用的瓣膜类型、型号大小及个人血流动力学状况而异，应结合临床指征而定。
4.如有换瓣术后短期内超声心动图血流动力学资料作为基础值，则对超声心动图远期随访有较大帮助。
5.有条件者可进行经食管超声心动图检查。
（1）四腔心切面二尖瓣位人造瓣膜左心房侧有无异常回声物附着。
（2）四腔心切面观察左心房内有无二尖瓣位人造瓣膜之五彩镶嵌反流束及瓣周反流束。
（3）五腔心切面观察主动脉瓣任人造瓣膜有无回声附着、五彩镶嵌反流、瓣周反流束。
第五节 主动脉疾病
主动脉疾病包括主动脉夹层和主动脉瘤。
[适应症]
1.患者有主动脉夹层和主动脉瘤的症状和体征，为明确诊断者。
2.临床已明确诊断为主动脉夹层和主动脉瘤，需了解主动脉夹层和主动脉瘤的病变范围、类型和判断预后。
3.临床已确诊为主动脉夹层和主动脉瘤，需了解治疗效果。
[检查方法]
1.经胸超声心动图检查，嘱患者左侧卧位，将探头置于胸骨左缘观察主动脉根部和升主动脉近段病变。也可让患者右侧卧位，将探头置于胸骨右缘观察升主动脉近端病变。探头置于胸骨上窝，观察升主动脉远端、主动脉弓和胸主动脉近端的病变。经胸超声心顶图检查位于主动脉根部的病变能较好的显示，但对其他部位的主动脉病变较难显示。
2.患者禁食12h空腹状态下进行经腹部超声检查。将探头置于腹部，可显示腹主动脉病变。
3.根据主动脉夹层和主动脉瘤病变的部位，应首先选择经胸超声心动图检查和经腹超声检查，然后参照本节适应症，有条件者可选择经食管超声检查。
[检查内容]
1.二维超声检查，主要观察主动脉有无增宽，其内有无异常回声。主动脉瘤表现为主动脉局限性增宽，增宽的动脉腔内有时可见附壁血栓形成。主动脉夹层在二维超声上表现为病变部位主动脉增宽，其内可见丝裂的内膜反射，该内膜将增宽的主动脉分为真假两腔。有时可显示真假两腔相交通之处，表现为撕裂的内膜上有回声中断。假腔中常可显示云雾状回声反射和附壁血栓。
2.多普勒检查，主要观察主动脉腔内血流情况。夹层病变时真腔中的血流速度快，假腔中的血流速度相对慢。有时还可显示真假腔间相交通的血流，主动脉瘤时增宽的主动脉腔内的血流速度常较慢。此外，位于主动脉根部的主动脉夹层和主动脉瘤，常可显示不同程度的主动脉瓣关闭不全。
[注意事项]
1.各种类型的主动脉夹层和主动脉瘤锁累及的部位不同，而各种超声检查方法能显示不同部位的主动脉病变，故应根据主动脉夹层和主动脉瘤病变部位选择不同的检查方法。经胸超声心动图检查能较好地显示腹主动脉的病变，经食管超声检查能较好地显示位于主动脉弓部和降部的病变。
2.严格掌握经食管超声检查的适应症和禁忌症。经胸超声心动图和经腹超声检查为无创伤性超声检查，但有些部位的主动脉夹层和主动脉瘤病变不能显示。经食管超声检查能清楚显示某些部位的主动脉夹层和主动脉瘤病变，但应说明：由于病变本身严重，检查时有可能出现并发症。特别在病情危重者，首先选择无创伤性的经胸超声心动图和经腹超声检查，然后根据患者主动脉夹层和主动脉瘤的病变部位和病情，严格按照经食管超声检查的适应症和禁忌症选择经食管超声检查。
第六节 非发绀型先天性心脏病
一、继发孔房间隔缺损
[适应症]
1.于胸骨左缘第2、3肋简闻及收缩期杂音，肺动脉第二音亢进。
2.X线平片可见肺血增多者或待排除外本病者，应行综合性超声心动图检查确诊。
临床技术操作规范(超声医学分册) 第五章 心脏与大血管 人造瓣膜 主动脉疾病 非发绀
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