第八节 肝脏弥漫性病变
【适应症】
1.病毒性肝炎后。
2.化学品或药物中毒。
3.血吸虫性肝病。
4.胆道梗阻。
5.充血性心脏病。
6.布－加综合症。
7.代谢性疾病。
8.免疫性疾病。
9.肝功能不良者。
10.肝肿瘤。
【检查方法】
1.超声用凸阵或线阵探头，频率2.5～5.0MHz。
2.观察肝脏外形及包膜。
3.观察肝内各管道分布情况。
4.观察肝内回声改变。
5.如有彩色多普勒血流成像功能者，应显示肝内血管情况。
【检查内容】
1.肝脏弥漫性病变，肝区回声增强增粗，分布不均，右时肝内可出现10mm左右的高或低回声结节，肝包膜可不平整，如有彩色多普勒成像功能，肝内血管可变细或增粗，流速可发生变化。
2.肝炎后及血吸虫性肝硬化。
3.重度脂肪肝伴发肝硬化，肝实质声像图主要仍为脂肪肝典型表现，可伴门静脉高压并可能出现腹水。
4.弥漫性肝癌，肝区回声增粗、凌乱不均，可无明确的团块样表现，但多可出现门静脉内癌栓。
【注意事项】
1.肝脏弥漫性病变除有某些较特异的征象可提示某种疾病外，大多缺乏特异性表现，超声只能提示弥漫性病变，常难以提示具体疾病，应建议进行其他检查。
2.某些弥漫性病变缺乏特异表现，如肝炎、肝纤维化、肝豆状核变性、糖原贮积病等，应主要通过血生化或肝穿刺活检进行诊断。
第九节 肝脏良性肿瘤
【适应症】
1.上腹部不适。
2.发现有腹部肿块者。
3.其他医学影像学检查中发现肝脏实质性占位者。
4.血生化等检查中怀疑肝脏实质性占位者。
【检查方法】
1.仪器：用线阵探头、凸阵探头或相控阵扇扫探头，频率2.5～5.0MHz，观察肿瘤血供情况应选用彩色多普勒血流成像。
2.受检者取平卧位、左侧卧位，必要时可采取右侧卧位或俯卧位。
3.应在右肋间、肋下、剑突下从不同角度进行矢状切面、横切面、斜切面系列扫查，务必使声束扫查经过肝脏各区，尽力避免遗漏。
4.深呼气后屏气时右肋间扫查及深吸气后屏气于肋下横切向头端扫查，以显示肝脏膈顶区及右后区。
5.细调深度增益补偿（DCG）曲线对比度以及聚焦点，以显示位于靠近肝脏包膜下1～2mm区的稍高或稍低回声的实质性小占位，必要时可选用高频线阵探头。
6.病情需要时应使用彩色多普勒血流成像检查，观察瘤周及瘤内有无血管分布病测量血流参数。
【检查内容】
1.肝内良性占位性病变可显示，高回声或低回声团块，边界清晰，内部回声分布均匀，周围肝组织多正常。
2.肝血管瘤，高回声者边界清晰，内部回声分布均匀，可呈筛孔征，具边缘裂缝征；低回声或混合回声者，可具有较厚较高回声的外缘，内部可间圆形、椭圆形或管状暗区，亦可呈网格状结构。若再行彩色多普勒血流成像检查，则病灶常无彩色血流信号或仅有少许点、线状血流信号。
3.肝腺瘤，边界清，内部回声稍增强但均匀，可出现0.8～1.5cm左右的圆形或不规则高回声区。
4.肝血管平滑肌脂肪瘤，包膜清晰，圆球形，内部可呈致密的高回声或高低回声与无回声相杂，边界可清晰，后方可具衰减现象。如具钙化点则呈强反射且伴有后方声影。
5.肝局灶性结节样增生，多呈低回声，分布可不均匀，边界清晰且可见浅淡暗环。如用彩色多普勒成像可见星状或轮辐状彩色血流信号。
【注意事项】
1.肝内占位病变检查，应首先明确有无占位，而后应尽可能定性，主要为良性或恶性，对较典型的病变应根据临床要求提出具体的疾病诊断。
2.对常规二维超声不明确定性的肝内占位病变，可建议进行彩超、超声造影及活检等检查。
第十节 肝脏恶性肿瘤
【适应症】
1.多年乙肝史，反复肝功能异常。
2.生活在肝癌高发区。
3.近期肝脏大伴显著乏力及体重减轻。
4.血清甲胎球蛋白明显增高。
5.CT、MRI检出肝内占位难以确认者。
6.其他脏器内发现恶性肿瘤者。
7.肝硬化。
8.肝肿大。
9.上腹部不适。
10.上腹部扪及肿块者。
【检查方法】
除按肝良性肿瘤的检查方法外，还应根据临床需要观察。
1.门静脉近肿瘤支及门静脉主干内有无癌栓。如发现，应追踪至脾静脉及肠系膜上静脉。
2.肝静脉及下腔静脉内有无癌栓。如有，应追踪至右心房。
3.肝总管、胆总管内有无癌栓。如有，应观察左、右肝管及肝内胆管有无扩张。
4.第一肝门附近有无淋巴结肿大。
5.腹主动脉、下腔静脉、胰周及其他腹膜后区有无淋巴结肿大。
6膀胱直肠窝内有无肿块或淋巴结肿大及腹水等。
【检查内容】
1.肝恶性肿瘤以低回声或高低回声混杂为主，内部回声不均或结节状，边界不规则，可见声晕，如用彩色多普勒血流成像技术检测则多可测及彩色血流信号及动脉血流频谱曲线。
2.原发性肝癌，低回声小结节伴细薄包膜；高回声小结节周围暗环或声晕，内部回声呈镶嵌状或结节中结节，易伴发门静脉内癌栓，亦可伴肝静脉或下腔静脉内癌栓，第一肝门区或腹膜后了出现淋巴结肿大。其余肝区呈肝硬化表现。
3.来自不同脏器、不同病理组织的转移性肝肿瘤其声像图各异，可具高回声、低回声、混合回声、牛眼状、钙化斑或中心坏死等。亦有呈多个小片无回声区（腺瘤肝转移、具分泌功能时）。转移性肝肿瘤很少在门静脉或肝静脉中出现癌栓。转移性肝肿瘤常在短期内迅速恶化。
【注意事项】
1.对超声不能明确但又不除外肝癌占位性病变，应密切定期随访。
2.对不能明确肝恶性肿瘤或原发或继发者，应根据临床要求对其他脏器进行扫查。
3.彩色多普勒血流成像检查时，可显示肝肿瘤内部及其周围血管的彩色血流信号，包括动脉或静脉。如用脉冲多普勒还可测及动脉血流信号，阻力指数通常多较高。这有助于判明肿瘤的良恶性。
第十一节 门静脉
【适应症】
1.肝硬化
2.脾切除术后。
3.肠系膜上静脉血栓形成。
4.急性全身性凝血性疾病。
5.肝癌患者。
6.门腔分流术。
7.TIPS术后。
8.移植肝。
9.布－加综合症。
【检查方法】
1.应用凸阵探头，2.5～5.0MHz，线阵探头亦可。
2.显示门静脉主干及左、右支长轴与短轴切面，并显示左支横断和矢状段，矢状段与肝圆韧带相连，应观察有无脐静脉重新开放。左侧卧位时于第一肝门下方1～2cm处测量门静脉肝外段内径。必要时应追踪至胰腺后方的脾静脉及与脾静脉呈直角相汇的肠系膜上静脉。
3.门静脉的显示常需综合彩色多普勒超声检查，必要时还应检测与门静脉相关的静脉血流改变。
【检查内容】
1.正常门静脉，主干内径≤14mm，门静脉腔内清晰，内模光滑，走向正常，无扩张或狭窄征象。彩色多普勒血流成像检查时，可显示门静脉内彩色均匀，为向肝血流，无脐静脉重新开放征象。
2.门静脉高压症，需结合彩色多普勒血流成像进行。肝外段门静脉内径可增宽（>14mm）；脾静脉、肠系膜上静脉内径增宽，脾肿大，可能伴脐静脉重开、胃贲门部及下段食管静脉曲张、胃短静脉开放等。门静脉主干内血流流速可在正常范围。
3.门静脉栓子形成的病变段门静脉内腔增宽及阻塞，腔内可见实质性回声，应检查其栓子的分布和范围，必要时追踪至肠系膜上静脉及脾静脉段。应尽可能明确门静脉栓子是血栓还是癌栓。癌栓内用彩色多普勒血流成像可显示动脉血流信号，存在癌栓者常有原发性肝癌的病灶存在。部分门静脉血栓可来自脾切除术后脾静脉血栓延伸。如用彩色多普勒可观察门禁卖栓子阻塞属完全性或不完全性。如栓子与门静脉壁间有狭窄小通道可测及血流速度明显增快。
4.门静脉海绵样变性，因其某段（多在主干）阻塞，超声可观察到阻塞段内再管化情况，有无多数细小管道在阻塞段中迂曲分布，彩色多普勒血流成像可显示细小管道中的彩色血流信号，用频谱多普勒显示再管化小血管中的血流类型。有门静脉血流者多为门静脉血栓再管化，具丰富动脉型血流者则倾向于癌栓内动脉的长入。
5.门静脉瘤样增宽，可在肝内门静脉段出现瘤样扩张，用彩色多普勒血流成像可显示瘤内血流信号及与门静脉相连。可见于门静脉高压或先天性所致。
6. 门腔分流术后，常用彩色多普勒血流成像显示门静脉血流改变包括有无血流、血流速度和方向等，可间接估测分流的效果。必要时，应根据临床需要观测俄方能留管腔的血流情况，如脾肾分流应观测脾静脉和肾静脉等。
【注意事项】
1.部分患者由于各种原因包括肠道胀气、手术伤口及患者状态等，常规二维超声不能显示完整的门静脉（尤其是门静脉的肝外段）的声像图时，应使用彩色多普勒血流成像可帮助提高门静脉的显示率。
2.在显示门静脉及其分支的彩色血流信号时，应将彩超仪的彩色血流条件调至最佳状态，尽量避免假阴性结果的出现。
第十二节 肝静脉
【适应症】
1.肝肿大。
2.TIPS术后。
3.移植肝。
4.心脏疾患。
5.布－加综合症。
【检查方法】
1.应用凸阵探头，2.5～5.0MHz，线阵探头亦可。取平卧位。
2.肋下斜切显示肝脏3支静脉及其注入下腔静脉处。
3.剑突下、右肋下及右肋间矢状切，分别显示肝左静脉、肝中静脉及肝右静脉全程及其注入下腔静脉处。
4.如临床需要可行矢状切面显示下腔静脉长轴并追溯其进入右心房；小哦唸过剑突下区行连续性侧角横切，观察下腔静脉上段的内径及有无瓣膜、狭窄等异常。
5.有条件时或临床需要者可加用彩色多普勒血流成像，以观察肝静脉、下腔静脉中有无血流变窄、阻塞、中断或侧枝交通等。
【检查内容】
1.肝静脉扩张，显示肝静脉内径明显增宽，均可在10mm以上。由于三尖瓣关闭不全所致者，三支肝静脉明显扩张且在心动周期中的搏动幅度增大。右心衰竭也使三支肝静脉明显扩大，但心动周期中搏动变化较小。下腔静脉开口处膜样狭窄使三支肝静脉内径扩张，但心搏对内径变化的影响极小。
2.肝静脉血栓形成可在肝静脉一支、两支或三支中发现部分或整支内腔闭塞并伴弥漫性肝实质回声增强，常伴发腹水。应加用彩色多普勒血流成像设备以确定肝静脉内血流中断的确切证据。
3.重度肝硬化病例因肝静脉变细，二维超声常不能显示肝静脉部位及行径。必须加用彩色多普勒血流成像追踪其细而曲折的肝静脉。
4.肝静脉癌栓，常为细条状回声，往往占据部分管腔，形成部分性阻塞。在声像图上多可发现肝内原发性癌灶。肝静脉癌栓可进一步延伸至下腔静脉。
5.布－加综合症可显示下腔静脉或肝静脉变窄或阻塞，肝静脉之间可形成交通，须用彩色多普勒血流成像方可明确诊断。
6.肝静脉瘤常位于肝静脉属支处，呈圆形，彩色多普勒血流成像可见其内部充满彩色血流信号，并与肝静脉相通，脉冲多普勒可显示静脉血流信号。
【注意事项】
1.对肝静脉有异常改变者，应根据临床需要观察与之相关的血管或脏器。
2.由于肝静脉及其属支的血流流速常较低，在用彩色多普勒血流成像时，应将彩色血流条件调至最敏感状态，以尽量避免假阴性结果的出现。
临床技术操作规范(超声医学分册) 第六章 肝脏 第八节 肝脏弥漫性病变
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